健康服务合同协议

健康服务合同协议甲方（服务提供方）：[医疗机构全称]法定代表人/主要负责人：[姓名]地址：[医疗机构注册地址]统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]乙方（服务接受方）：[患者姓名]身份证号码：[患者身份证号码]住址：[患者住址]联系电话：[患者联系电话]鉴于乙方因健康需求希望接受甲方提供的健康服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容与范围1.1甲方同意为乙方提供以下健康服务：（1）门诊诊疗服务，包括但不限于病史询问、体格检查、病情诊断、治疗方案制定、健康咨询等。（2）特定检查项目，包括但不限于[列出具体检查项目，如：X射线检查、超声波检查、实验室血液检查等]。（3）[如涉及住院]住院服务，包括住院期间的治疗、护理、康复等。（4）[如涉及手术]手术服务，具体术式为[注明手术名称]，按照[注明所遵循的手术规范或标准]进行。（5）[如涉及其他服务]其他约定的健康服务，包括[具体说明]。1.2服务标准：甲方应按照国家及行业相关医疗标准和规范，以及本协议约定的具体服务项目要求，为乙方提供质价相符的健康服务。乙方享有了解自身病情、诊断、治疗方案、风险、预后及费用等信息的权利。1.3服务期限/次数：本协议项下的健康服务提供期限自[起始日期]至[结束日期]，或根据乙方病情需要及甲方能力持续提供，直至约定的服务项目完成。1.4服务地点：甲方提供的健康服务将在位于[医疗机构具体地址]的甲方场所内进行。第二条服务费用与支付方式2.1服务费用：（1）门诊诊疗服务费：人民币[金额]元。（2）检查项目费用：人民币[金额]元，具体包括[列出各项检查费用]。（3）[如涉及住院]住院费用：人民币[金额]元/天，具体费用包括床位费、护理费、膳食费等，详细清单以甲方提供的收费明细为准。（4）[如涉及手术]手术费用：人民币[金额]元。（5）[如涉及其他服务]其他服务费用：人民币[金额]元。（6）上述费用标准为[政府指导价/市场调节价]，最终费用以甲方收费标准为准。2.2支付方式：乙方应在本协议签订时/治疗过程中/治疗结束后[选择或约定具体时间点]支付相关服务费用。（1）支付方式：现金、银行卡、医保卡、商业保险支付等[选择或约定具体方式]。（2）费用结算：甲方将根据乙方实际接受的服务及产生的费用，提供费用明细清单。乙方确认后支付相应款项。涉及医保、商业保险报销的，甲方应积极协助乙方办理相关报销手续，乙方应按要求提供必要材料，并自行承担与保险公司或医保机构的结算事宜。第三条双方权利与义务3.1甲方的权利与义务：（1）按照本协议约定，为乙方提供及时、有效的健康服务。（2）保证提供服务的医务人员具备相应资质，服务场所、设备、药品等符合卫生和安全标准。（3）尊重乙方的人格尊严，保护乙方的隐私权和医疗信息安全，未经乙方同意，不得泄露其健康信息。（4）根据医疗需要，为乙方进行必要的医学检查、诊断和治疗，并出具相应的医疗文书。（5）对乙方进行必要的健康知识普及和风险告知，如告知病情、治疗方案的潜在风险和获益等。（6）按照约定收取服务费用，并开具合法的收费凭证。（7）遵守国家法律法规及医疗行业规范，恪守职业道德。3.2乙方的权利与义务：（1）享有获得本协议约定的健康服务的权利。（2）有权了解自己的病情、诊断、各项检查结果、治疗方案、治疗风险、预后情况以及相关费用。（3）有义务如实向甲方提供个人健康信息、病史、过敏史等，并积极配合甲方的检查、诊断和治疗。（4）有义务遵守甲方的各项规章制度，维护医疗秩序，配合医护人员的诊疗活动。（5）有义务按照本协议约定支付服务费用及其他应付款项。（6）有义务配合甲方进行医疗费用的结算以及医保、商业保险理赔的相关事宜。第四条风险告知与承担4.1甲方已向乙方告知本协议项下健康服务可能存在的固有风险、不确定性以及医疗过程中可能发生的并发症、意外等情况。4.2乙方确认已充分了解并理解上述风险告知内容。4.3因乙方自身健康状况特殊、病情复杂或未遵从甲方的合理诊疗建议、指示，导致的服务效果不佳、病情加重或出现不良后果的，甲方已尽到告知和诊疗义务的，甲方不承担责任或承担与其过错程度相应的责任。4.4因现有医学科学技术水平限制或不可抗力导致的治疗效果未达预期或发生不良后果的，双方应根据实际情况，公平合理地确定责任承担。甲方应积极采取合理的抢救和救治措施，并告知乙方及家属相关情况。第五条隐私保护5.1甲乙双方确认，对在履行本协议过程中获取的乙方个人健康信息、病历资料等具有保密义务。5.2甲方仅可将乙方的健康信息用于诊疗、研究、管理、保险理赔等合法目的，未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露，但法律法规另有规定或接受法律文书要求除外。5.3乙方应妥善保管涉及自身隐私的医疗记录等资料。第六条医疗记录与证明6.1甲方负责妥善保管乙方在诊疗过程中形成的医疗记录，并按照国家相关规定进行管理。6.2乙方如需要甲方出具诊断证明、病假证明、出院小结、费用清单等医疗相关证明文件，甲方应在合理期限内予以办理。乙方应提供必要的申请材料。第七条保险与理赔7.1如乙方参加了医疗保险或商业健康保险，乙方应在就诊时主动告知甲方相关情况，并按规定出示保险凭证。7.2甲方将根据乙方要求，协助乙方整理、提供就诊记录等材料，以配合乙方办理医保报销或商业保险理赔手续。7.3因医保、商业保险报销产生的费用结算争议，由乙方自行与相关保险机构协商解决或通过法律途径处理，甲方应提供必要的协助。第八条合同的变更、解除与终止8.1本协议的变更，须经甲乙双方协商一致，并签订书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。8.2发生下列情形之一，本协议可以解除：（1）乙方明确表示不再接受甲方提供的健康服务。（2）甲方因不可抗力原因无法继续提供约定的健康服务。（3）甲方提供的服务存在重大过失或违反法律法规，导致乙方健康受到严重损害的，乙方有权解除协议并要求赔偿。（4）出现法律、法规规定的其他可以解除合同的情形。8.3协议约定的服务内容完成，本协议自动终止。8.4乙方提前终止本协议的，应支付已完成服务的相应费用，并可能需要承担违约责任，具体依据双方约定或法律规定。第九条违约责任9.1甲方未能按照本协议约定的服务内容、标准提供服务，或因其过错给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。9.2乙方未按约定支付服务费用的，甲方有权要求乙方支付。逾期支付的，乙方应按[约定违约金比例或金额]支付违约金。逾期超过[约定期限]的，甲方有权暂停服务或解除协议。9.3任何一方违反本协议的保密义务，给对方造成损失的，应承担赔偿责任。第十条争议解决10.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。10.2协商不成的，任何一方均有权向[选择：甲方所在地/乙方所在地/合同履行地]有管辖权的人民法院提起诉讼。第十一条法律适用与管辖11.1本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。11.2本协议履行过程中发生争议的司法管辖法院为[明确约定法院，如：甲方所在地有管辖权的人民法院]。第十二条其他条款12.1通知：双方之间的任何通知或通讯应以书面形式，通过书面信函、传真、电子邮件或本协议首页所列的联系方式送达。以邮寄方式发出的，挂号信发出三日后视为送达；以传真或电子邮件方式发出的，发出时视为送达。12.2