急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗课件

一，相关背景坏死面积与梗塞时间的关系动物实验结扎冠脉20min后开始自心内膜面向心外膜呈进行性损害直至坏死。结扎后40min坏死面积为终点面积的30%，3h则为57%，6h为71%，24h达85%。在3h以内解除结扎则可使50%以上的心肌免于坏死。时间就是心肌PPAP40minutesPPAPPPAP3hours96hours正常缺血坏死AP=anteriorpapillarymusclePP=posteriorpapillarymuscleR.B.Jenningsetal.,Circulation68-1(1983)25-36溶栓时间与死亡率GISSI研究链激酶溶栓的患者

发病12小时内溶栓，21天病死率下降18%发病3小时内溶栓，21天病死率下降23

发病1小时内溶栓，21天病死率下降47%TIMI研究发病70分钟内溶栓，30天病死率1.2%发病70～180分钟内溶栓，30天病死率8.7%国际纤溶协作结果之一

13～24h溶栓死亡率降低仅为5%。

STEMI的再灌注治疗现状Heart2005;91;882-888CREATE中国研究2001-2004年，发病＜12h内溶栓<3030-6060-9090-120120-180180-240240-360>360D-B时间分布（分钟）35302520151050中位数139分钟19%百分比北京地区STEMI直接PCI的延迟

仅19%达到指南的要求溶栓VS

直接PCI:评价1溶栓血流TIMI3比例60%再梗死发生率~4%卒中总发生率~2%ICH发生率<1%任何地点(院前)任何时间所有医生D2N目标为30分钟内直接PCI血流TIMI3比例80-90%再梗死发生率<2%卒中总发生率~1%ICH发生率~0.2%受导管室数量限制白天与夜晚有经验的手术小组D2B目标为90分钟内溶栓VS

直接PCI:评价2发病3小时内行溶栓治疗，疗效与直接PCI相当发病3-12小时内溶栓治疗，疗效不如PCI，但仍能获益。发病12-24小时，如仍有缺血症状及ST段抬高，溶栓治疗仍然有效。溶栓治疗能更迅速进行。二，溶栓药物溶栓药物的分类溶栓药物的分类按作用方式不同分为两大类非特异性纤溶酶原激活剂SK、UK，使血栓部位及循环中的纤溶酶原转变为纤溶酶（溶解血栓，导致全身纤溶激活）特异性纤溶酶原激活剂SAK、APSAC、t-PA、SCU-PA、r-PA、n-PA、TNK-tPA，选择性作用于血栓部位的纤溶酶原（溶解血栓，不产生明显的全身纤溶激活）

t-PA+纤维蛋白（血栓部位）↓血栓部位的纤溶酶原→纤溶酶→血栓↓可溶性产物FDP溶栓药物：总体情况溶栓药物在剂量、使用方法、合并肝素与否、半衰期、纤维蛋白特异性、冠脉再通率、颅内出血危险等方面不同国际上UK及APSAC价高且效果差，多选择SK、r-tPA、r-PA、TNK-tPAr-tPA的突变体：r-PA、TNK-tPA、n-PA的t1/2延长为12-16分钟（r-tPA为4-6分钟），特点为可静脉注射给药，但疗效与并发症类似r-tPA我国目前常用UK、r-tPA、r-SK、r-PA溶栓药物：UK肾小管上皮细胞产生，可从尿中提取，亦可由培养的人肾胚细胞提取，

t1/2为18分钟。国家八五课题AMI尿激酶溶栓（南京）1138例，IRA开通率69.5%，急性期病死率9.1%。尿激酶（天普洛欣）AMI多中心1406例，IRA开通率73.5%，急性期病死率7.8%。90min开通率53%,TIMI3级血流28.3%。无抗原性，较快速给药，一般不过敏，出血发生少国内UK150万U-200万U+NS60ml/30min静脉点滴溶栓药物：SK与r-SKSK为C组B溶血链球菌产生的一种蛋白，t1/2为18-33分钟。r-SK与SK作用类似。国际上SK90min的IRA开通率50%（36-55%），但2-3h为70%，24h为86%（追赶现象）。国内1994年多中心335例，临床判断IRA开通66.6%，5周死亡率8.36%。具有抗原性，可致低血压、发热、皮疹；半年内不宜再用。r-SK150万U+NS100ml/60min静脉点滴（前10分钟稍慢，后匀速），如出现低血压可适当扩容及/或多巴胺纠正。溶栓药物：t-PA与r-tPAt-PA为血管内皮细胞合成的一种丝氨酸蛋白酶，t1/2为4-6分钟。r-tPA与之作用类似，临床应用r-tPA。90min开通率66%-81%（75%）,TIMI3级血流54%。脑卒中发生率0.6%-1.79%。（100mg方案）无抗原性，无过敏反应，再通迅速，出血性脑卒中相对发生多50mg90分钟给药法：先给冲击量肝素60U/Kg（最大4000U），8mg静脉推注，42mg+NS100ml/90min静脉点滴同时12U/Kg/h开始，将APTT调整在50-70s持续48h。（TUCC中与UK150万/30min比，TIMI3级仅48%。逊于100mg的，但无直接对照）。100mg90分钟加速给药法：15mg静脉推注，50mg/30min静脉推注，35mg/60min静脉点滴。肝素用法同上。溶栓药物：r-PA疗效与r-tPA类似，使用更方便。18mg（10MU）溶于5-10ml注射用水，静脉缓慢推注大于2分钟，30分钟后重复上述剂量。注意使用单独静脉通路，不与其他药物混用，两次用药期间生理盐水或5%葡萄糖溶液维持通畅。溶栓药物：TNK-tPA疗效与r-tPA类似，使用更加方便。弹丸式静脉注射，只注射一次。使用剂量根据体重：体重＜60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重＞90kg，最大剂量为50mg。国内研制的rhTNK-tPA的Ⅱ期临床试验为20mg溶于注射用水10ml，5-10秒钟注射。不同溶栓药物的特点比较不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同铭康生物rhTNK-tPA溶栓药物急性心肌梗死治疗市场研究销售额(元)2009年不同溶栓药物的各厂家（品牌）销售额比较数据来源：IMS数据共有厂家(品牌)24212主要厂家(品牌)销售额比例丽珠制药32%上海一生化23%光大制药11%辽宁天龙10%广东天普8%其它16%国大欣通74%思凯通26%

爱通立100%

派通欣65%瑞通立35%

三，溶栓的适应症及禁忌症溶栓治疗的适应症明确诊断为STEMI，并符合下列情况：STEMI症状出现12小时内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV或新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者STEMI症状出现12至24小时内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高

（注意鉴别除外早期复及综合征、心包炎、室壁瘤等ST段抬高）溶栓治疗的绝对禁忌症既往任何时间存在脑出血病史6个月内的缺血性脑卒中（不包括3小时之内的缺血性卒中）脑血管结构异常（如动静脉畸形）颅内恶性肿瘤（原发或转移）主动脉夹层，诊断或可疑3个月内的严重头部闭合性创伤和面部创伤3周内严重创伤或大手术4周内胃肠道出血出血性疾病活动性消化性溃疡痴呆或已知的其它颅内病变2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺妊娠出血性视网膜病变史半年内曾应用过链激酶，则溶栓时禁用SK及r-SK严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等出血倾向者溶栓治疗的相对禁忌症6个月内的短暂性脑缺血史（TIA）血压控制不良（收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg）感染性心内膜炎持续大于10分钟的心肺复苏或有创性心肺复苏操作目前正在使用抗凝药（INR水平越高，出血风险越大）活动性肝肾疾病年龄﹥75岁溶栓的注意事项有发生致命性出血风险的患者（严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤）应选择PCI而非溶栓治疗年龄＞75岁的患者溶栓获益有限，建议首选PCI，如选择溶栓治疗，应慎重选择剂量并密切注意出血并发症合并心源性休克的患者应该紧急进行血运重建治疗，如PCI或CABG。如无条件或上述治疗明显延迟，可考虑进行溶栓治疗右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓疗效不确切，但如不能行PCI，仍可考虑溶栓治疗心肺复苏过程中进行溶栓可能无效注意排除除早期复及综合征、心包炎等非缺血性ST段抬高对前壁心梗的溶栓，可适当放宽年龄溶栓与PCI选择符合溶栓适应症及无禁忌症的STEMI，下列情况首选溶栓：不具备24h急诊PCI治疗条件的医院不具备24h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状持续≤3h）具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持续大于3小时，但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差（PCI相关的延误）超过60min或就诊-球囊扩张时间超过90min四，溶栓步骤及监测溶栓步骤及监测就诊5分钟内初步判断STEMI

完成心电图（18导联）

一般病史采集、查体

启动心电监护

启动紧急会诊，按需要

记录发病时间、就诊时间就诊10-15分钟内完成溶栓决策及初步处理

嚼服阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg，记录服药时间

核对溶栓的适应症及禁忌

抽血送检血常规、出凝血、心肌酶学及血生化

必要时知情同意签字就诊30分钟内给予溶栓药物（D2N目标30分钟）

在急诊室或转运至病房完成，转运途中需心电监护

溶栓前核查血常规及出凝血结果，尤指某些情况下

溶栓步骤及监测心电图监测自溶栓开始计算：每半小时记录心电图，至2小时共4次，标记时间此后3天内常规每天一次心肌酶谱监测：自发病开始计算：第8、10、12、14、16、18、20、22、24小时复查CK-MB及CPK，化验单应注明抽血时间点及距发病的时间此后48及72小时及第7天可复查心肌酶心电监护注意监测心律失常，详细记录2-3小时内的心律失常事件胸痛监测：记录2-3小时内的变化其他：血压、肺部罗音、心音变化、皮肤粘膜出血，连续3天的血色素及尿常规等对使用r-tPA及的患者应监测APTT（见辅助药物治疗部分）缩短溶栓的时间延误STEMI发生后，血管开通时间越早，挽救的心肌越多，预后越好。

目标是就诊30分钟内开始溶栓。有条件的提倡院前溶栓团队协作，快速反应及准备。需要迅速判断，逐一核实适应症及禁忌症履行告知及签字，缩短相关时间延误发病早期患者酶学标记变化尚不明显，注意勿因此致溶栓延迟对怀疑非缺血性ST段上抬的患者小心鉴别五，溶栓的疗效评估溶栓的疗效评估1，溶栓治疗开始后60—90分钟内ST段抬高至少降低50%（新指南推荐90min进行临床评价）2，患者在溶栓后2小时内胸痛症状明显缓解3，心肌损伤标志物的峰值前移血清心肌型肌酸激酶同工酶（CK-MB）酶峰提前到发病12—18小时内，肌钙蛋白峰值提前到12小时内。4，溶栓后的2—3小时内出现再灌注心律失常如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失,下壁梗死患者出现一过性窦缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。溶栓评估标准的评价应用心电图和心肌标志物峰值前移对判断再通最重要。心电图变化应选择ST段抬高最明显的导联测量。有些病例可能出现溶栓过程中ST段更加抬高，常呈一过性。再灌注现象常在溶栓年始后20-30分钟出现，其后可能伴有再灌注心律失常。1996年方案CK-MB提前到14小时以内，CPK为16小时以内（适用于发病≤6小时，对6-12小时的患者不适用此条）。目前共识中提出的CK-MB提前到12-18小时应结合应用。目前共识中未再表述CPK的评估作用。尚未开展CK-MB的单位仍应暂时参考CPK峰值回落。共识中述及cTnI(T)，但其动态监测成本较高，应结合基层具体情况开展。1996年方案采用2项组合判断再通（2和4组合除外）。目前共识中已无此表述。冠状动脉造影判断溶栓成功并非常规应用，标准：TIMI2或3级血流表示再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI0-l级)。溶栓治疗后的PCI临床诊断溶栓失败常较困难，但在溶栓开始后90分钟，ST段抬高最明显的导联ST段回落＜50%，容易诊断。不建议溶栓后立即进行PCI，即易化PCI。如患者判断溶栓成功，3-24小时内建议进行血管造影，决定后续治疗。对判断溶栓失败的低危患者应用药物治疗（如症状消失，ST段改善或限于心电图3个导联的下壁心梗），进行介入治疗获益小（出血与心脏不良事件考虑）。对判断溶栓失败的高危患者，积极进行补救性PCI。如心源性休克、肺水肿、恶性心律失常、中度或大面积心梗（前壁MI、合并右室MI或心前区ST段压低的下壁MI）。见下表。溶栓治疗后的PCI六，溶栓的辅助药物治疗溶栓的辅助药物治疗抗血小板治疗：阿司匹林：就诊后尽早口服水溶性或嚼服300mg，此后100mg/天长期服用。ADP受体拮抗剂：就诊后尽早口服氯吡格雷300mg负荷量，此后75mg/天，考虑长期治疗1年。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：可提高疗效，但出血并发症增多。不推荐溶栓时常规应用。溶栓的辅助药物治疗抗凝治疗普通肝素：应用特异性纤溶酶原激活剂（r-tPA、r-PA、TNK-tPA）时，先给冲击量肝素60U/Kg（最大4000U），再给予溶栓药物，溶栓开始后同时12U/Kg/h静脉