脓毒性休克的血流动力学管理2026

脓毒性休克的血流动力学管理2026脓毒性休克在烧伤和创伤患者合并感染时的管理中构成重大挑战，亟需及时而有效的血流动力学支持。本综述系统概述了当前脓毒性休克中血管活性药物与液体管理的策略，旨在优化患者结局。在血管活性药物管理方面，本文详细阐述了儿茶酚胺类、加压素衍生物、血管紧张素II以及其他血管活性药物的药理学特征与临床应用。去甲肾上腺素仍然是脓毒性休克管理的核心用药。当在去甲肾上腺素基础上序贯加用加压素时，可提供非儿茶酚胺途径的血管活性效应，并伴随一定的临床获益及不良反应风险。血管紧张素II和羟钴胺等新兴药物因其在儿茶酚胺耐药性血管扩张性休克中的作用而受到关注。在液体管理方面，目前晶体液仍是初始复苏的首选，其中平衡型晶体液较生理盐水显示出一定优势。白蛋白在脓毒性休克中的应用仍有待进一步研究。高质量证据并不支持大容量液体复苏，推荐基于血流动力学参数（包括乳酸清除率和毛细血管再充盈时间）制定个体化治疗策略。现有证据提示，在液体复苏效果不足的情况下，尤其是去甲肾上腺素的早期启动可能至关重要。难治性脓毒性休克的管理仍然具有挑战性，近期研究显示血管紧张素II和亚甲蓝等新型药物具有一定潜力。总之，仍需进一步研究以优化脓毒性休克的血流动力学管理，尤其是在新型血管活性药物的应用策略及液体管理方案的开发方面。要点（Highlights）•去甲肾上腺素可有效提高全身血管阻力和心脏前负荷，依据指南推荐在脓毒性休克治疗中早期使用；然而，应注意对儿茶酚胺剂量的谨慎管理及其潜在不良反应，如心律失常和免疫调节效应。•加压素以其有效的血管收缩作用及减少儿茶酚胺用量的能力而著称，从而降低心律失常风险；血管紧张素II可能成为儿茶酚胺耐药性低血压情况下有价值的二线升压药物。•在液体复苏与血管活性药物支持之间取得关键平衡，对于优化组织灌注并防止进展为不可逆性休克至关重要。•当传统血管活性药物疗效不佳时，亚甲蓝和羟钴胺等新型策略可能具有改善血流动力学的潜力，但其在重症监护环境中的有效性与安全性仍有待正在进行的研究加以验证。背景（Background）在烧伤和创伤患者的重症管理过程中，当感染使临床病程复杂化时，脓毒性休克仍然是一项重大挑战。其特征为危及生命的组织灌注不足，需要及时而有效的干预，包括对感染源的控制。其主要症状包括发热或低体温、心动过速、呼吸急促以及意识状态改变。脓毒性休克的基础病理生理机制涉及多种炎症反应，导致血管扩张、血管通透性增加以及全身血管阻力下降，这些改变共同引起严重低血压和组织灌注不足。脓毒症过程中主要器官的病理改变高度异质，可包括以肾灌注异常为特征的急性肾损伤（AKI）、伴随胆汁淤积或肝细胞损伤的肝功能障碍，以及心肌抑制和心脏收缩功能受损，甚至在复苏早期阶段表现为高动力性心脏收缩。这些改变受炎症反应程度、器官功能障碍以及既往基础疾病的影响，并在不同患者之间存在显著差异。治疗目标主要集中于基础感染的早期识别与处理、血流动力学支持以及器官功能障碍的支持治疗。当前治疗面临的主要挑战包括及时诊断、优化液体复苏、应对抗生素耐药性以及为多器官功能障碍提供有效的支持治疗。静脉液体复苏和及时启动血管活性药物是脓毒性休克中血流动力学不稳定管理的基石，其目的在于恢复器官和组织灌注。由于大多数脓毒性休克患者表现为心排出量增高而全身血管阻力降低，血管活性药物通过升高血压以维持重要器官的充分灌注。血管活性药物通过多种机制发挥作用，包括交感神经系统、加压素通路以及肾素–血管紧张素系统（RAS），共同参与血管张力的调控。血管活性药物的选择及其启动时机是关键临床决策，取决于患者对初始液体复苏的个体反应以及休克表现的具体特征。本综述对脓毒性休克中当前的血管活性药物与液体管理策略进行了系统概述。综述（Review）第一部分介绍血管活性药物治疗，详细阐述其药理学特征、临床应用及其在实践中使用的意义。第二部分重点论述脓毒性休克血流动力学管理方面的新兴证据，聚焦于液体复苏目标以及血管活性药物的启动时机与选择，以优化以患者为中心的结局。脓毒性休克中使用的血管活性药物（Vasopressorsusedforsepticshock）血压调控主要由三种机制主导：交感神经系统、加压素通路以及肾素–血管紧张素系统（RAS）。与每一种机制相对应的特定药物分别为：交感神经系统主要利用儿茶酚胺及其衍生物；加压素通路依赖精氨酸加压素及其衍生物；RAS则通过血管紧张素II发挥作用。此外，还有多种具有不同作用机制的血管活性药物被用于脓毒性休克的管理。本节将围绕这些血管活性药物及其他血管活性制剂的药理学特征与临床应用进行概述。相关特征汇总见表1。表1

脓毒性休克中使用的血管活性药物及其他血管活性制剂的作用机制与不良反应药物作用机制剂量不良反应去甲肾上腺素（Noradrenaline）α-1>β-1,β-20.05–1μg/kg/min心律失常肾上腺素（Adrenaline）α-1>β-1,β-20.05–0.8μg/kg/min心律失常；高乳酸血症多巴胺（Dopamine）α-1、β-1、多巴胺1受体1–20μg/kg/min与去甲肾上腺素相比死亡率增加；心律失常去氧肾上腺素（Phenylephrine）α-10.1–1.5μg/kg/min心排出量降低；反射性心动过缓；外周及内脏缺血甲氧明（Metaraminol）α-10.1–1.5μg/kg/min心律失常米多君（Midodrine）ᵃα-110–20mg，每8h一次起效缓慢加压素（Vasopressin）V1A、V1B、V20.01–0.06U/min指端缺血；肠系膜缺血SelepressinᵇV1A1.25–5ng/kg/min缺血性事件特利加压素（Terlipressin）V1A、V1B>V220–160μg/h指端缺血血管紧张素II（AngiotensinII）血管紧张素II受体1.25–40ng/kg/min费用高亚甲蓝（Methyleneblue）抑制诱导型一氧化氮合酶和可溶性鸟苷酸环化酶100mg，6h内给完，每日最多3次尿液呈绿蓝色；高铁血红蛋白血症；血清素综合征羟钴胺（Hydroxocobalamin）清除一氧化氮和硫化氢5g，15min内给完尿液和血浆呈红色变色氢化可的松（Hydrocortisone）糖皮质激素与盐皮质激素受体200mg/日高血糖；高钠血症；肌无力缩写：V1A，加压素受体1A；V1B，加压素受体1B；V2，加压素受体2。

ᵃ口服给药。

ᵇSelepressin在IIb/III期随机对照试验后未获批准。儿茶酚胺及其衍生物（Catecholaminesandtheirderivatives）儿茶酚胺通过与肾上腺素能受体结合而发挥其药理作用。典型药物包括去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、去氧肾上腺素、甲氧明以及米多君。作为α1受体激动剂，去甲肾上腺素在动脉和静脉循环中均发挥血管收缩作用。通过与静脉肾上腺素能受体结合，去甲肾上腺素可降低静脉容量，减少非应力容积（指充盈静脉但不产生静脉压的血液部分），并增加应力容积（主动扩张静脉并促进静脉回流至心脏），从而提高平均系统充盈压。这些观察结果支持在液体复苏尚未完成前即早期给予去甲肾上腺素的理念，这一做法目前亦被国际脓毒症指南所建议。去甲肾上腺素同时作用于β-肾上腺素能受体，产生正性肌力效应。其不良反应包括心律失常和缺血事件。去甲肾上腺素的最大剂量尚未明确；然而，当剂量达到较高范围（例如>1μg/kg/min）时，其潜在危害可能超过获益。在考虑去甲肾上腺素剂量时，必须关注不同盐型制剂之间的差异。该问题至关重要，因为不同去甲肾上腺素制剂的分子量不同，导致效价并不一致。例如，去甲肾上腺素酒石酸盐（C12H19NO10）的分子量为337，而去甲肾上腺素盐酸盐（C8H11ClNO3）的分子量为206（表2）。因此，若临床医师按照不同盐型的剂量给药，实际给予的去甲肾上腺素有效剂量将出现约1.6倍甚至接近2倍的差异，相较于去甲肾上腺素碱基（C8H11NO3，分子量169）。进一步增加复杂性的是，去甲肾上腺素碱基本身并无商业制剂可用，因为其在水、乙醚和乙醇中的溶解性差，但在酸性环境中易溶。表2

去甲肾上腺素盐型制剂盐型制剂化学式分子量制剂剂量，mg碱基当量，mg地区或国家去甲肾上腺素酒石酸盐（Noradrenalinetartrate）C₁₂H₁₇NO₉33721欧洲、英国、俄罗斯、澳大利亚去甲肾上腺素重酒石酸盐（无水）（Noradrenalinebitartrate,anhydrous）C₁₂H₁₉NO₁₀3191.891北美、俄罗斯去甲肾上腺素盐酸盐（Noradrenalinehydrochloride）C₈H₁₂ClNO₃2061.21德国、奥地利近年来，关于去甲肾上腺素剂量如何报告的问题引发了广泛讨论。由于不同国家和机构对去甲肾上腺素制剂的呈现方式存在差异（表2），科学文献中关于去甲肾上腺素剂量的报告存在混乱。尽管通常以去甲肾上腺素碱基为标准，但部分临床试验采用去甲肾上腺素酒石酸盐来表达剂量，其数值约为碱基制剂的2倍。为解决这一问题，美国重症医学会与欧洲重症医学会联合工作组发布了立场声明，强调在研究中应采用以碱基当量为基础的统一去甲肾上腺素浓度和剂量报告方式。肾上腺素具有较强的β1肾上腺素能受体活性，以及中等程度的α1和β2肾上腺素能活性。在低剂量时，其血压反应可能存在差异，而在高剂量时血压通常升高；无论剂量大小，心排出量均会增加。常见不良事件包括快速性心律失常和肠系膜缺血，以及通过β2受体活性增强有氧糖酵解而导致的高乳酸血症。值得注意的是，肾上腺素使用后出现的乳酸升高可发生于患者灌注已改善的情况下，这可能误导临床医师追加液体或血管活性药物。因此，评估血流动力学状态时，应将乳酸指标与毛细血管再充盈时间、尿量等其他灌注指标综合考虑，而非单纯依赖乳酸水平。比较肾上腺素与去甲肾上腺素的随机试验显示，两者在达到血压目标时间或死亡率方面无显著差异，但其中一项试验观察到肾上腺素组乳酸水平显著升高。多巴胺通过α1肾上腺素能活性产生血管收缩作用，通过多巴胺D1受体活性产生血管扩张作用，并通过β1肾上腺素能受体产生正性肌力效应。20世纪时，低剂量多巴胺曾被广泛用作“肾剂量多巴胺”以预防AKI；然而，大型多中心随机试验并未证实其肾脏保护作用，因此低剂量多巴胺在脓毒症或脓毒性休克中的应用已不再受到支持。多巴胺因β1受体活性而导致的心律失常较为常见。事实上，与去甲肾上腺素相比，多巴胺不仅增加心律失常风险，还增加死亡风险。去氧肾上腺素是一种纯α1受体激动剂，可引起血管收缩并可能导致外周缺血。一项纳入32例脓毒性休克患者的随机试验显示，去氧肾上腺素与去甲肾上腺素在多项血流动力学和灌注参数方面无显著差异。在美国去甲肾上腺素短缺期间开展的一项大型队列研究中，去氧肾上腺素作为替代血管活性药物的使用增加，同时脓毒症患者的死亡率也有所上升。甲氧明是一种拟交感胺，其化学结构与去甲肾上腺素相近，作为α1肾上腺素能受体激动剂发挥作用，并可刺激内源性去甲肾上腺素释放。不良反应包括反射性心动过缓等心律失常。甲氧明在澳大利亚较为常用，通常在建立中心静脉通路前经外周静脉给药，随后过渡至去甲肾上腺素。然而，甲氧明与去甲肾上腺素之间的剂量等效关系尚未明确。一项小规模随机试验显示，甲氧明与去甲肾上腺素在血流动力学效应方面具有可比性。除静脉制剂外，口服儿茶酚胺类血管活性药物如米多君近年来受到关注。米多君是一种口服α1肾上腺素能受体激动剂。鉴于依赖静脉血管活性药物常导致ICU住院时间延长，两项随机试验检验了米多君是否可促进静脉血管活性药物的撤除，从而加速ICU出院。然而，这两项研究均未显示明确获益，且米多君组心动过缓的发生更为常见。加压素及其衍生物（Vasopressinanditsderivatives）加压素通过作用于血管平滑肌上的V1受体产生血管收缩效应，并通过作用于远端肾小管上的V2受体发挥抗利尿作用。早期研究发现，与心源性休克患者相比，脓毒性休克患者的加压素浓度受到抑制，由此提出在脓毒性休克中存在“相对加压素缺乏”，补充加压素可能改善临床结局。由于其非儿茶酚胺特性，在去甲肾上腺素基础上加用加压素可通过避免更高剂量的儿茶酚胺而降低心律失常风险。另一方面，加压素相关的不良反应包括指端和肠系膜缺血。Selepressin是一种选择性V1A受体激动剂，在一项IIa期试验中显示出在液体平衡和脱离机械通气方面的潜在优势。然而，在一项IIb/III期试验中，与安慰剂相比，在去甲肾上腺素基础上加用selepressin并未减少脓毒性休克患者的无血管活性药物天数或无呼吸机天数，且因无效性而提前终止。因此，selepressin未能在欧洲或美国获得批准。特利加压素是一种合成加压素类似物，其对V1受体的选择性高于加压素本身。唯一一项比较特利加压素与去甲肾上腺素在脓毒性休克中的大型随机试验显示，两组在28天死亡率方面无显著差异，但特利加压素组严重不良事件显著增加，尤其是指端缺血（13%vs.0.4%）。血管紧张素II（AngiotensinII）在低血压背景下，针对RAS的药物研究直到近年才逐渐开展，这一局面随着2017年合成血管紧张素II的问世而发生改变。合成血管紧张素II通过与血管平滑肌上的血管紧张素II1型受体结合而发挥血管收缩作用。在一项先导试验证实外源性血管紧张素II在脓毒性休克中应用的可行性和安全性之后，一项III期随机试验在儿茶酚胺耐药性血管扩张性休克患者中开展。在321例至少接受0.2μg/kg/min去甲肾上腺素当量血管活性药物治疗的患者中（其中>80%为脓毒性休克），血管紧张素II达到预设平均动脉压（MAP）目标的比例高于安慰剂，且未增加严重不良事件风险。基于这些数据，血管紧张素II在美国和欧洲获批作为治疗儿茶酚胺难治性血管扩张性休克的二线血管活性药物。由于该试验并非以死亡率等更具临床意义的结局为设计目标，血管紧张素II对这些结局的影响仍不确定。尽管美国食品药品监督管理局就血栓事件发出了警示，但既往随机试验均未报告其与对照组在静脉或动脉血栓事件发生率方面存在显著差异。其他血管活性药物（Othervasoactiveagents）除儿茶酚胺、加压素和血管紧张素II三类血管活性药物外，尚有多种具有不同作用机制的血管活性制剂被用于评估脓毒性休克。亚甲蓝是一种诱导型一氧化氮合酶和可溶性鸟苷酸环化酶抑制剂，可对抗过量一氧化氮的产生并恢复降低的血管张力。其常见不良反应包括尿液呈蓝绿色以及高铁血红蛋白饱和度升高。当使用大剂量（如>7mg/kg）或持续输注时，可能出现内脏灌注受损或严重高铁血红蛋白血症。此外，在长期使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂的患者中，可能发生导致昏迷的血清素综合征。羟钴胺可通过清除一氧化氮和硫化氢来恢复血管张力并减少毛细血管渗漏，这两种介质均参与脓毒性休克中的血管扩张。羟钴胺具有特征性不良反应，即使尿液和血浆呈红色变色，可能干扰实验室检测、监测系统以及透析机的漏血报警。一项小规模II期随机试验证实了大剂量羟钴胺（5g）在脓毒性休克患者中的可行性，并显示其具有减少儿茶酚胺用量的效应，且未报告与羟钴胺相关的严重不良事件。烧伤与创伤患者中血管活性药物使用的考量（Considerationsofvasopressoruseinburnsandtraumaticinjuries）严重烧伤和创伤的初始血流动力学反应由炎症介质释放所驱动，其表现类似于脓毒性休克。炎症反应导致毛细血管渗漏增加、外周与内脏血管收缩以及心肌抑制，从而造成大量液体向间质间隙丢失。烧伤患者间质液体蓄积亦可解释为静水压与胶体渗透压之间失衡所致，该失衡倾向于推动液体进入间质间隙，并伴随血管通透性增加及糖萼降解。常用的烧伤复苏方案（例如基于烧伤总面积的Parkland公式）建议给予大量静脉输液，以恢复循环血浆容量并防止进一步器官功能障碍。然而，据报道，严重烧伤及重度脓毒症中，大量正液体平衡与AKI风险增加相关，其机制与静脉淤血有关。大容量液体复苏相关风险亦可用Starling理论解释：晶体液导致的血液稀释可降低血管内胶体渗透压，从而加重血管外液体渗漏。此外，烧伤和脓毒症中观察到的高动力状态常伴随肾脏清除增强，其特征为肾溶质排泄升高及肾小球滤过率增加，这进一步使液体管理复杂化。因此，即使在烧伤和创伤患者中，为恢复器官灌注而合理使用血管活性药物也与脓毒症情境相同。尽管历史上基于动物实验的担忧认为烧伤患者使用血管活性药物可能有害，因为其可能降低皮肤灌注并潜在加重烧伤坏死，但近期一项系统评价提示其获益与风险仍存在持续不确定性。仅有两项观察性研究提供了足够的烧伤患者血管活性药物使用数据，两项研究均报告约20%–30%的患者接受了血管活性药物治疗，且年龄与TBSA常与血管活性药物需求相关。然而，关于烧伤患者使用血管活性药物的获益与风险的临床数据在数量与质量上仍明显不足。脓毒性休克中的液体管理与血管活性药物启动（Fluidmanagementandvasopressorinitiationinsepticshock）以下各节旨在回顾脓毒性休克中关于静脉液体类型与用量以及血管活性药物启动的当代证据。早期、积极的液体复苏被认为是脓毒性休克管理中的“标准”。液体给药的理论依据在于恢复血管内容量、改善组织灌注并防止器官功能障碍进一步加重。关于最优液体类型与用量的现有证据如下所述。晶体液与胶体液（Crystalloidsvs.colloids）多项大型随机对照试验比较了晶体液与胶体液在脓毒性休克液体复苏中的效果。以淀粉为基础的胶体已被证实有害，CHEST试验显示其增加持续性肾脏替代治疗需求，6S试验显示其增加死亡率。总体而言，SAFE研究（Salinevs.AlbuminFluidEvaluation）发现晶体液与胶体液在死亡率方面无显著差异。然而，在SAFE试验脓毒性休克患者的事后亚组分析中，白蛋白显示出死亡率获益。ALBIOS试验显示，在晶体液复苏基础上加用20%白蛋白可改善血流动力学指标，但并未改善死亡率。基于这些发现，当前指南推荐晶体液作为脓毒性休克初始液体复苏的首选，理由包括其可获得性、成本效益以及安全性特征。临床医生对白蛋白的使用偏好存在差异，仍需进一步研究明确白蛋白在脓毒性休克中的作用。平衡型晶体液与生理盐水（Balancedcrystalloidsvs.saline）最新版拯救脓毒症运动指南（SSCG）推荐使用平衡型晶体液。证据提示，与生理盐水相比，平衡型晶体液可改善死亡率并降低AKI发生率。尤其是一项近期采用Bayesian方法的系统评价与Meta分析发现，在脓毒症中使用平衡型晶体液很可能也会带来更低的死亡率。由于其使用极为普遍，即便平衡型晶体液带来的结局差异较小，在人群尺度上也可能具有重要意义。平衡型溶液模拟血浆电解质组成，可将液体复苏相关的酸碱与电解质改变降至最低。相较之下，生理盐水的钠浓度为154mmol/L、氯浓度为154mmol/L，远高于正常血清氯水平。使用这种高氯溶液可导致代谢性酸中毒、高钾血症，并增加AKI发生率，其可能机制与肾灌注降低有关。一种可考虑的策略是依据患者酸碱状态来选择晶体液。脓毒性休克患者常伴肾功能受损及继发代谢性酸中毒，对这类患者给予碳酸氢盐输注可能有益。当前支持这一做法的证据有限，但2018年发表的BICAR-ICU试验提供了部分证据。该试验显示，在AKI患者中给予碳酸氢盐输注可显著降低死亡率，并减少肾脏替代治疗需求。纳入患者中相当比例为脓毒症（61%），且因休克需要血管活性药物（80%）。即将开展的SODa-BIC试验将进一步补充该主题的证据（ClinicalT；NCT05697770）。一个类似但相反的例子是，对因大量呕吐导致急性代谢性碱中毒与低氯血症的患者（这种情况可能与脓毒性休克的胃肠道感染源相关），可选择生理盐水作为复苏液体。对于不存在明显代谢性酸中毒或碱中毒的患者，平衡型晶体液似乎是最佳选择。液体用量（Fluidquantity）目前缺乏高质量证据证实在脓毒性休克中大容量静脉液体复苏具有获益。近期CLOVERS试验比较了脓毒性休克中宽松与限制性液体策略，发现两者结局无差异。在限制性组，在启动血管活性药物前最多给予2L静脉液体；而在宽松组，给予>2L静脉液体，并在持续低血压时按需追加液体推注，且在启动血管活性药物前最多可给予5L静脉液体。SSCG建议在识别脓毒性休克后的首个3h内给予30ml/kg晶体液作为初始复苏。在最新版SSCG中，对于>30ml/kg液体给药的推荐强度已被弱化。其他证据提示应谨慎对待积极液体给药，因为其可能导致液体负荷过多、组织水肿以及不良结局。基于血流动力学参数及灌注充分性标志物制定个体化液体复苏策略的倡议日益增加，其目的在于避免液体过负荷，同时确保组织灌注充分。ARISEFluids试验（C；NCT04569942）将旨在为早期脓毒性休克的最佳血流动力学管理策略提供证据。液体复苏终点（Fluidresuscitationendpoints）理论上，采用液体反应性的动态参数可能实现更为靶向的液体给药，并避免对无反应者的过度复苏；此外，液体反应性动态指标与死亡率降低、ICU住院时间缩短及机械通气持续时间缩短相关。被提出用于指导脓毒性休克液体复苏的动态参数包括被动抬腿试验（PLR）、每搏量变异（SVV）和脉压变异（PPV）。这些由动脉波形分析得到的参数有助于预测液体反应性，并指导液体给药以优化心脏前负荷。其他参数如中心静脉压（CVP）、肺毛细血管楔压（PCWP）以及下腔静脉（IVC）超声检查，被证明并非可靠的液体反应性预测指标。在初始液体复苏之后，可使用液体反应性的动态指标来指导进一步补液。将PLR抬高至45°可模拟向中心循环注入一次液体推注；SV增加>10%预测存在液体反应性。SepsisHypotensionandShock中的FluidResponseEvaluation试验将PLR指导与常规治疗进行比较。研究者以无创生物反应抗技术测得的SV与心功能指标为基础，将SV增加>10%定义为对PLR有反应。尽管该试验规模较小，但其显示总液体给药量减少，同时肾脏替代治疗和机械通气需求亦下降。在机械通气患者中，胸腔内压的变化可用于推断对液体给药的反应，因为呼吸周期内前负荷条件不同。在机械通气背景下，PPV和SVV已被证实可较可靠地预测液体反应性。然而，其适用性在某些患者群体中可能受限，例如基线已液体过负荷者、自主呼吸患者、肺顺应性差、潮气量<8ml/kg或存在心律失常的情况。在危重患者中，乳酸升高常提示组织低灌注，并与死亡率增加相关。因此，当前指南建议将此类指标纳入复苏算法。将乳酸清除率作为复苏终点已被提出，用于指导液体与血管活性药物治疗的滴定。一项系统评价与Meta分析显示，在脓毒性休克早期目标导向治疗中以乳酸清除为目标与死亡率降低相关；然而，纳入研究存在显著异质性。尽管乳酸升高常提示组织低灌注，但肝功能障碍、药物以及某些疾病状态亦可导致高乳酸血症。因此，需要连续乳酸监测并与其他血流动力学参数整合，以指导个体化复苏策略。毛细血管再充盈时间被提出作为组织灌注的替代指标。尽管ANDROMEDA-SHOCK试验显示以乳酸与以毛细血管再充盈时间作为低灌注标志在死亡率方面无差异，SSCG仍建议将毛细血管再充盈时间作为其他灌注指标的辅助。最后，中心静脉血氧饱和度曾作为复苏终点被研究，并与一组旨在增加心排出量和组织氧输送的治疗集束共同应用。随后大型随机对照试验（PRoMISE、ARISE和PRoCESS）未显示该策略带来任何以患者为中心的获益。脓毒性休克中血管活性药物治疗的时机与选择（Timingandchoiceofvasopressortherapyinsepticshock）在液体复苏未能恢复充分灌注或液体复苏存在禁忌的情况下，通常需采用血管活性药物治疗。血管活性药物在脓毒性休克管理中的最佳启动时机尚不明确。早期启动血管活性药物可能有助于防止进展为不可逆性休克，并改善危重患者结局。当前指南建议，对于在充分液体复苏后仍持续低血压的脓毒性休克患者，应及时启动血管活性药物治疗。事实上，为了评估液体反应性而延迟启动血管活性药物，可能加重组织低灌注并增加器官功能障碍风险。多项研究已将血管活性药物的早期启动与结局改善相关联，且研究显示经外周静脉给予血管活性药物是安全的，少数发生的外渗事件多可通过保守治疗处理。去甲肾上腺素是脓毒性休克的首选血管活性药物，其地位得到多项随机临床试验（RCT）和观察性研究的有力支持。在疗效和安全性方面，去甲肾上腺素优于多巴胺，包括更低的心律失常发生率和死亡率。除此之外，现有证据并未明确支持某一种特定血管活性药物优于其他药物。CAT试验显示，去甲肾上腺素与肾上腺素在死亡率或达到MAP目标所需时间方面无显著差异；VASST和VANISH试验亦显示，去甲肾上腺素与加压素在死亡率方面无差异。然而，加压素的使用与较低的肾脏替代治疗发生率相关，提示其可能具有肾脏保护效应。在此背景下，血管活性药物通常以序贯方式加用：以去甲肾上腺素作为一线用药，若在中等剂量去甲肾上腺素下MAP仍不足，可考虑加用加压素。若患者存在心功能受损的临床表现（如尿量减少、四肢毛细血管再充盈时间延长、皮肤花斑），并结合超声心动图证据或直接测量的低心排出量，则提示需加用正性肌力药物，如肾上腺素或多巴酚丁胺。相对性心率偏低（如既往使用β受体阻滞剂或对脓毒症缺乏适当交感反应）亦可能成为合理指征。脓毒性心肌病在脓毒性休克患者中的发生率可高达65%。目前尚无大型头对头试验比较肾上腺素、多巴酚丁胺、米力农或左西孟旦在脓毒性休克中的疗效。值得注意的是，近期LEOPARDS试验显示，在该情境下于标准治疗基础上加用左西孟旦可能存在潜在危害。临床实践中，若存在指征，通常会选择肾上腺素，但其可能加重高乳酸血症（见“儿茶酚胺及其衍生物”部分）。事实上，脓毒性休克患者常伴心动过速，并可出现房颤等心律失常。在此情况下，应谨慎避免过度β1受体刺激，以免加重心律失常。一项分布性休克患者的Meta分析显示，与单用去甲肾上腺素相比，加用加压素可降低房颤发生率，但同时可能增加指端缺血风险。何时加用加压素的阈值仍存在争议。当前脓毒症指南提出去甲肾上腺素剂量范围为0.25–0.5μg/kg/min。一项近期大型观察性研究发现，去甲肾上腺素剂量每增加10μg/kg/min，死亡率即升高，提示更早启动加压素可能具有潜在获益。仍需通过随机试验进一步优化加压素在脓毒性休克中的使用策略。短效β受体阻滞剂可能用于预防或治疗心动过速和心律失常，从而改善相关结局。然而，其疗效尚未确立，随机试验的死亡率结果不一致。既往一项单中心随机试验提示使用艾司洛尔可能带来生存获益，而近期一项多中心随机试验在使用高剂量兰地洛尔时因死亡率升高的担忧而提前终止。在特定情况下，可考虑将去甲肾上腺素以外的血管活性药物作为一线用药。例如，鉴于其强β1肾上腺素能受体活性，在严重心动过缓并伴心肌收缩功能受损的患者中，可选择肾上腺素作为一线血管活性药物以恢复足够心排出量。肾上腺素亦被用于儿童脓毒症的一线治疗，或在去甲肾上腺素获取受限的情境中。对于血清肾素水平升高的患者，血管紧张素II可能具有适应证，因为高肾素血症可能反映相对性血管紧张素II缺乏，且与不良预后相关。然而需注意，这些血管活性药物的使用主要基于其药理学特性或回顾性分析，仍需经过合理设计的临床研究以验证其应用的有效性。血管活性药物治疗的血流动力学目标（Haemodynamicgoalsofvasopressortherapy）当前指南建议初始MAP目标为65mmHg。一项近期系统评价与Meta分析发现，与较高血压目标（65–100mmHg）相比，较低血压目标（45–70mmHg）与死亡率降低相关，同时低血压目标组房颤发生率更低、输血需求更少。另一项近期RCT显示，在老年患者中将MAP目标设定为60–65mmHg可减少血管活性药物暴露，对90天死亡率无影响，并在慢性高血压患者中呈现生存改善趋势。现有证据提示，该领域仍需进一步研究，尤其是“多低才算过低”的问题，以及是否可通过个体化血压目标获得获益。平均灌注压（MPP）是另一可选目标，其定义为MPP=MAP−CVP，代表跨器官的灌注压。一项近期前瞻性观察研究发现，患者MPP偏离其基线水平的时间越长（该研究通过既往超声估计CVP及疾病前血压来推算基线MPP），新发显著AKI或重大肾脏不良事件的发生概率越高。难治性脓毒性休克的管理（Managementofrefractorysepticshock）难治性休克被定义为在需要至少0.5μg/