迟发性运动障碍的管理2026

迟发性运动障碍的管理2026迟发性运动障碍（TD）是一种复杂的药源性运动障碍，以不自主的过度运动为特征。TD是迟发综合征中最常见的一种，后者还包括迟发性肌张力障碍、迟发性震颤、迟发性静坐不能及迟发性帕金森综合征。TD的不自主运动最常见于口面部，但也可见于身体其他部位；症状严重度从轻度到重度不等，可伴随压力或焦虑而加重，并在进行不同活动时有所变化。TD起病较隐匿，初始症状出现后，通常在数天至数周内发展为完整而典型的综合征；随后症状趋于稳定，并呈现反复波动的慢性病程。TD通常在使用多巴胺受体阻断剂后出现，包括第一代抗精神病药（FGAs）或第二代抗精神病药（SGAs），以及止吐或抗眩晕药物，如甲氧氯普胺、氟桂利嗪和桂利嗪。个体在接触这些药物仅3个月后即可发生TD，老年患者甚至可能更早出现，但更常见的是在治疗1-2年后发生。抗精神病药长期治疗造成的黑质-纹状体通路多巴胺受体阻断会导致受体上调，其综合效应可能是抑制运动「停止」信号及增加「启动」信号，最终导致TD。多种可变及不可变因素与TD的发生相关，包括高龄、女性、酒药滥用依赖等。TD一旦发生，大多数情况下是不可逆的。多数情况下，从FGAs换用SGAs并不会减轻TD症状。大多数治疗流程建议换用氯氮平，此举可减轻TD症状。即便停用多巴胺受体阻断剂，症状仍可能持续存在，其持续率估计介于67%至88%之间。由于缺乏关于TD最佳管理方式的正式共识，在欧洲，TD诊断不足和治疗困难的问题可能更严重。一项12月19日在线发表于EurNeuropsychopharmacol.（影响因子6.7，Q1）的综述对TD的诊疗现状进行了分析，并提出了有望改善TD患者治疗结局的举措。以下简要介绍其核心内容：患病率2017年发表的一项研究显示，使用FGAs治疗时，TD的患病率约为30%；使用SGA时，这一数字为20.7%。这意味着全球的TD平均患病率仍然较高，为25.3%。TD的患病率在不同地区之间差异很大。上述meta分析中，亚洲的患病率为17.3%，欧洲为22.3%，美国为31.3%，世界其他地区（非洲、澳大利亚和中东）为31.8%。TD的患病率也随患者年龄而变化，高龄人群患病率更高；然而一项法国真实世界研究发现，即使在相对年轻（N=674，平均年龄32.6岁）的精神分裂症患者中，TD的患病率仍达到8%左右。控制患者年龄和地区因素后，抗精神病药类别（FGAsvs.SGAs）仍是显著的危险因素。诊断TD的准确诊断和早期诊断非常重要，因为未被诊断的TD患者会长期承受身体、社交和情感方面的功能损害。然而，TD在全球范围内仍存在漏诊的现象。一项基于美国25家精神卫生医疗机构电子病历数据的分析中，有363,043人接受了抗精神病药治疗，其中4,243人表现出TD的临床特征，但仅有54人（1.3%）根据ICD被诊断为TD。研究者认为，TD正式诊断的比例之所以如此之低，可能源于临床对TD表现的复杂性（即症状并不仅限于口面部）认识不足及潜在的误诊。Schooler-Kane标准最初是为研究用途而开发的，在欧洲及其他地区有时也用于临床诊断TD。异常不自主运动量表（AIMS）常用于评估TD异常运动的严重程度；TD患者在AIMS的2个或以上部位得分≥2，或在1个或以上部位得分≥3。确诊TD之前，应排除其他导致异常运动的神经系统病因，并考虑众多鉴别诊断，包括但不限于孤独症刻板动作、多巴胺能治疗下的帕金森病、慢性运动抽动障碍、Wilson病、Rett综合征、亨廷顿病及自发性运动障碍等。如果症状轻微、缺乏特异性且呈间歇性，TD的诊断将更加复杂。TD有时会与药物诱发的帕金森综合征相混淆。从功能学角度出发，TD在病理生理学上与帕金森综合征相反，其特征为纹状体多巴胺能活动占优势，促发因素是多巴胺过量，但症状可能由胆碱能不足所介导。鉴别诊断主要参考起病时间、病程持续时间及核心临床表现，以后者最为重要。TD患者的管理路径在不同地区之间存在差异，可能会影响诊断的准确性。一项德国回顾性研究纳入了389名真实世界TD患者，发现大多数（88%）患者在门诊获得诊断，且主要由神经科医生作出诊断。尽管神经科医生在TD等运动障碍的有效管理中处于核心地位，但精神科医生在识别TD症状方面的作用同样至关重要，因为后者通常负责处方抗精神病药并对患者进行监测。未来，TD的诊断准确性有望通过新型技术的应用得到提升。例如，基于远程视频的人工智能（AI）有望用于检测疑似TD，其一致性和可靠性甚至优于人工评定者。TD的疾病负担对于大多数TD患者而言，即便停用致病药物，TD仍是不可逆的。TD的发生会导致医疗资源使用的增加；其中一个因素可能在于，患者发生运动障碍后对药物治疗的依从性也更差。一系列证据显示，TD的存在与患者基础症状更重、预后更差显著相关；启动长效针剂治疗时，存在TD是日后复发的最强预测因素；与无TD的年龄匹配对照相比，存在TD的患者发生心脏代谢合并症、药物滥用、严重共病的风险显著更高，住院时间延长的可能性也更高。TD已被证明可增加死亡风险，但幅度尚不明确。例如，一项纳入608名亚洲精神分裂症患者的研究发现，患有与未患TD的患者在死亡率方面存在统计学显著差异（HR2.62;95%CI,1.58-4.33;p=0.0006）。TD的治疗与管理临床工作中，应对接受抗精神病药治疗的患者进行主动、常规、系统性的TD症状筛查。理想情况下，在TD管理的所有阶段，均应使用量表（如AIMS）对患者进行监测。AIMS虽然是评估TD症状的金标准，但仍存在局限性，如无法评估TD对功能的影响。开发和使用新的评估量表，如临床迟发性症状评定量表（Clinician’sTardiveInventory），可能有助于克服部分局限性。TD得到确诊后，总体治疗目标是降低症状严重度及其危害，使其不再对患者的生活质量产生实质性影响，并在引入治疗时维持良好的风险-收益平衡。TD的管理无疑以一级预防为基础，即避免抗精神病药的超说明书使用，并尽可能使用最低有效剂量。如果患者已经出现TD，临床应根据原发病考虑是否适合调整治疗方案。如病情允许停用现有治疗及采用替代方案，可逐渐减停相关抗精神病药。如果无法停药，则应考虑从FGAs转换为SGAs，或氯氮平等替代药物。目前可用的TD治疗选择较少，证据最充分的是新型可逆性选择性囊泡单胺转运体2（VMAT2）抑制剂，即氘丁苯那嗪和缬苯那嗪。其他药物也被超说明书使用以改善TD症状，如苯二氮䓬类药物、抗胆碱能药物和金刚烷胺。维生素E等也有应用。然而，目前缺乏关于这些治疗手段的高质量临床数据，部分治疗的使用存在局限性，且抗胆碱药实际上可能加重TD症状。鉴于缺乏有效性证据及长期不良反应，应强烈反对常规预防性使用抗胆碱能药物。医务人员可使用的最新治疗指南也很有限。美国神经病学会（AAN）于2013年发布了TD的治疗指南，但2018年之后再未更新。最新的美国指南由美国精神医学会（APA）于2020年发布，作为精神分裂症治疗实践指南的一部分。该指南提供的指导很有限，包括一项建议，即在中至重度或致残性TD患者中使用可逆性VMAT2抑制剂。一项纳入46项随机对照试验数据的meta分析显示，只有氘丁苯那嗪和缬苯那嗪拥有足够的证据支持其作为TD的一线治疗。表1英国、波兰和美国TD治疗推荐概述在欧洲，TD的管理尚无总体共识，治疗在不同地区的可及性也存在问题，尤其是较新的治疗手段。即使患者接受了已获批的治疗，TD仍存在治疗不足的情况，依从性也可能较差。患者视角：生活质量TD会对患者的生活产生多维度影响，且并不仅仅取决于运动症状的严重程度。TD影响的关键领域包括躯体、心理、精神、社会和职业功能。一项纳入双相障碍、抑郁症和精神分裂症患者的研究显示，与未诊断TD者相比，诊断为TD的患者生活质量更差，社会退缩程度更高。一项纳入澳大利亚、巴西、中国、以色列和韩国TD患者（n=435）和医生（n=340）的调查中，TD症状使超过一半的患者无法工作，其中最常见的原因是身体功能受限。临床可能会认为，轻至中度的TD症状对患者而言是可以接受的，他人也不易察觉。然而，即使在症状刚出现时，TD也可能带来社会污名和致残性，并对患者的基础精神疾病产生负面影响。此外，患者可能不愿与临床医生讨论其异常运动。这可能源于患者对自身症状缺乏意识或对其不以为意，对异常不自主运动与使用抗精神病药之间的关系理解不足，或无法描述其症状及其对日常功能造成的影响。TD还会对照护者产生负面影响。AIMS为临床提供了评估TD病情和监测治疗结局的工具，但通常并未从患者和照护者的角度评估TD的疾病负担。近年来开发的新型结局量表，如IMPACTTD量表和迟发性运动障碍影响量表（TardiveDyskinesiaImpactScale），有望解决这一问题，成为AIMS的有力补充。结语TD是一种复杂的疾病，全球范围内的疾病认知仍然不足，其诊疗存在重要的未满足的需求。图1.意大利神经科医生（C.Colosimo）和西班牙精神科医生（C.Arango）对欧洲临床医生治疗TD所面临挑战的观点一个令人关注的方面是医务人员（HCPs）对TD症状的识别和诊断不足。HCP教育课程针对TD等运动障碍的内容存在缺口，或分配给该主题的时间不足。因此，应在住院医师培训阶段加强TD相关培训，尤其是针对精神科医师（抗精神病药的主要处方者）。在长期使用抗精神病药的患者中，针对药源性运动障碍的定期筛查并未成为临床常规。应努力实现TD临床筛查的标准化，并与抗精神病药长期治疗的其他已明确的不良反应（如代谢副作用）监测相结合。对于症状较严重或临床表现复杂的患者（如伴有肌张力障碍特征或帕金森综合征者），应采用多学科协作模式，由神经科医