留置针自费协议书

留置针自费协议书甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者或其家属）：姓名：身份证号：地址：联系方式：鉴于乙方因自身医疗需求，甲方为乙方提供留置针相关医疗服务，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方自费使用留置针事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.留置针品牌及规格：甲方提供的留置针为[具体品牌]，规格为[详细规格型号]。该留置针应符合国家相关质量标准，具备安全、有效的使用性能。2.留置针使用服务内容：甲方医护人员将按照医疗规范和操作流程，为乙方进行留置针的穿刺、留置期间的护理及拔除等服务。确保留置针在使用过程中的安全性和有效性，密切观察乙方使用留置针后的身体反应，及时处理可能出现的问题。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利按照本协议约定向乙方收取留置针自费费用。根据医疗实际情况，合理安排医护人员为乙方提供留置针相关服务。在乙方出现违反医疗规定或可能影响留置针使用效果及安全的行为时，有权进行劝阻和纠正。2.义务向乙方提供关于留置针的详细信息，包括品牌、规格、使用方法、注意事项等，确保乙方充分了解相关情况。严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，确保留置针使用服务的质量和安全。妥善保管与留置针使用相关的病历资料，按照规定为乙方提供医疗服务记录和收费凭证。若因甲方原因导致留置针使用出现问题，给乙方造成损害的，依法承担相应的赔偿责任。例如，因医护人员操作失误导致留置针感染等情况，甲方应负责赔偿乙方因此遭受的损失，包括但不限于医疗费用、误工费、护理费等。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供留置针及相关服务。对甲方提供的留置针及服务质量有知情权和监督权，如发现问题有权提出异议并要求甲方解释和处理。在充分了解留置针自费使用情况后，自主决定是否接受该服务。2.义务如实向甲方告知自身的健康状况、过敏史等与留置针使用相关的信息，以便甲方做出正确的医疗判断。按照甲方的要求和指导，配合完成留置针的使用及护理过程。例如，在留置期间保持留置针部位清洁干燥，避免剧烈运动导致留置针移位等。按照本协议约定及时支付留置针自费费用。若乙方违反甲方的医疗指导或因自身原因导致留置针使用出现问题，应自行承担相应后果。如乙方自行拉扯留置针导致其损坏或提前拔除，乙方需承担再次穿刺等相关费用，并对可能引发的不良后果负责。三、费用及支付方式（一）费用标准留置针自费费用为人民币[X]元，该费用包含留置针本身的费用以及使用服务费用。（二）支付方式乙方应在留置针使用前一次性支付全部费用。支付方式可选择现金、银行转账或其他双方认可的支付方式。若乙方选择银行转账，应将款项汇至甲方指定的银行账户：开户银行：银行账号：四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定提供合格的留置针或未履行相关服务义务，导致乙方遭受损害的，甲方应承担全部赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方因留置针问题产生的医疗费用、误工费、护理费、精神损害抚慰金等。2.如果甲方擅自提高留置针自费费用标准或增加不合理收费项目，乙方有权拒绝支付超出部分费用，并要求甲方按照本协议约定的费用标准执行。甲方应退还多收的费用，并承担相应的违约责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停留置针使用服务，并要求乙方支付全部费用及违约金。2.乙方违反甲方的医疗指导或因自身过错导致留置针使用出现问题，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。例如，乙方故意破坏留置针设备，乙方需赔偿甲方设备损失及因此产生的相关维修、更换费用等。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至留置针使用完毕及相关服务结束。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具