患者医疗问协议书

患者医疗问协议书甲方（患者或其家属）：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（医疗机构或医疗人员）：名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方对自身医疗问题存在疑问，希望获得专业的解答和建议，乙方具备提供相关医疗咨询服务的专业能力和资质，双方经友好协商，达成如下协议：一、服务内容乙方为甲方提供关于甲方所关注的医疗问题的咨询解答服务。具体包括但不限于对甲方已有的病历资料、检查报告等进行分析解读，针对甲方提出的疾病诊断、治疗方案、预后情况等问题给予专业意见，并根据甲方的具体情况提供合理的医疗建议和健康指导。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定提供准确、专业的医疗咨询服务。有权对乙方提供的咨询意见提出疑问，并要求乙方进一步解释说明。在乙方提供服务过程中，有权了解乙方的专业资质、经验等相关信息。2.义务向乙方如实提供与医疗问题相关的详细信息，包括但不限于个人病史、家族病史、目前症状、已接受的检查和治疗情况及相关病历资料、检查报告等。如因甲方故意隐瞒或提供虚假信息导致乙方给出错误咨询意见的，甲方自行承担相应后果。按照乙方要求的方式和时间配合乙方开展服务工作，如按时参加沟通会议、提供补充资料等。按照本协议约定向乙方支付服务费用。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实提供相关信息，以便准确提供咨询服务。按照本协议约定收取服务费用。根据甲方提供的信息和专业知识，独立判断并提供咨询意见。2.义务以专业、负责的态度为甲方提供医疗咨询服务，运用自身专业知识和经验，基于医学科学和合理的医疗原则，为甲方提供准确、客观、全面的咨询解答和建议。对甲方提供的所有信息严格保密，不得向任何第三方泄露，但法律法规另有规定或因履行法定职责需要披露的除外。在服务过程中，如发现甲方提供的信息可能影响咨询意见的准确性或存在其他异常情况，应及时告知甲方并要求补充或修正信息。服务过程中应做好记录，包括与甲方沟通的时间地点、咨询问题及解答内容等，以备查用。三、服务费用及支付方式1.服务费用经双方协商，本次医疗咨询服务费用总计为人民币元（大写元整）。2.支付方式甲方应在本协议签订之日起个工作日内，将服务费用一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：银行账号：户名：四、服务期限乙方自收到甲方支付的服务费用且甲方提供完整准确信息之日起个工作日内完成医疗咨询服务，并向甲方出具书面咨询报告。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定向乙方支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已产生服务对应的费用及违约金，同时甲方应承担乙方为实现债权而支付的合理费用（包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等）。2.若甲方未按照本协议约定如实提供相关信息，导致乙方无法正常开展服务工作或给出错误咨询意见的，乙方不承担任何责任，甲方已支付的服务费用不予退还，并应赔偿乙方因此遭受的损失（包括但不限于因甲方原因导致乙方承担的法律责任、经济赔偿等）。3.若乙方未按照本协议约定的时间和要求为甲方提供服务，每逾期一日，应按照服务费用的%向甲方支付违约金。逾期超过日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方退还已收取的服务费用，同时乙方应承担甲方为实现债权而支付的合理费用（包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等）。4.若乙方违反保密义务，向第三方泄露甲方信息的，乙方应立即采取措施消除影响，并向甲方支付违约金人民币元。如因乙方泄露信息给甲方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字或盖章）：签订日期：年月日乙方（签字或盖章）：