医院体检协议书

医院体检协议书甲方（体检服务提供方）：名称：[医院名称]法定代表人：[姓名]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]乙方（体检服务接受方）：姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]身份证号码：[身份证号]地址：[常住地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方有意愿接受甲方提供的体检服务，为明确双方的权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，就乙方在甲方处进行体检事宜达成如下协议：一、体检服务内容及项目1.全面体检套餐体格检查：包括身高、体重、血压、心肺听诊、腹部触诊等基本身体检查项目。实验室检查：涵盖血常规、尿常规、生化全套（肝功能、肾功能、血脂、血糖等）、乙肝两对半、肿瘤标志物（根据套餐包含项目）等多项血液及尿液检测。影像学检查：胸部X光片、腹部B超（肝、胆、胰、脾、双肾）、心电图等。2.个性化体检项目乙方可根据自身需求，在甲方提供的个性化体检项目清单中选择额外的检查项目，如甲状腺功能检查、心脏超声、胃肠镜检查等。具体选择的项目将在本协议附件中详细列出，并作为本协议的组成部分。二、体检服务费用及支付方式1.体检服务费用本次体检服务费用总计为人民币[X]元。该费用涵盖了上述体检套餐及乙方选择的个性化体检项目的所有费用，包括但不限于检查费（如各项实验室检查、影像学检查费用）、诊断费、材料费等，但不包括乙方因体检结果异常而需进一步治疗或检查所产生的费用。2.支付方式乙方应在签署本协议之日起[X]个工作日内，将体检服务费用一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：[银行名称]银行账号：[账号]开户名称：[开户名称]三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照本协议约定收取体检服务费用。根据乙方的体检需求和身体状况，合理安排体检流程和项目，但应确保体检项目符合医学规范和行业标准。在体检过程中，如发现乙方存在可能影响体检结果的特殊情况或异常体征，有权要求乙方配合进一步检查或提供相关信息。2.义务按照本协议约定的体检服务内容及项目，为乙方提供专业、准确、全面且符合医疗质量标准的体检服务。安排具备相应资质和专业技能人员为乙方进行体检操作，确保体检过程安全、规范。对乙方的体检信息严格保密，未经乙方书面同意，不得向任何第三方披露乙方的体检结果及相关个人信息，但法律法规另有规定或因司法程序需要的除外。在乙方完成体检后，应在[X]个工作日内出具详细的体检报告。体检报告应包括各项检查结果、诊断结论及必要的健康建议等内容，并确保报告内容真实、准确、清晰。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供体检服务，并对体检过程及结果进行咨询。有权查阅自己的体检报告，对体检报告内容有疑问时，有权要求甲方进行解释说明。2.义务按照本协议约定的时间和方式支付体检服务费用。在体检前，应如实向甲方告知自己的健康状况、家族病史、过敏史、正在服用的药物等相关信息，以便甲方合理安排体检项目和评估体检结果。按照甲方的体检安排，按时前往甲方指定地点进行体检。如因特殊原因需要更改体检时间，应提前[X]个工作日通知甲方。在体检过程中，应积极配合甲方工作人员的安排，遵守体检流程和相关规定，如实提供体检所需的样本（如血液、尿液等）和信息。四、体检报告及结果的告知与解释1.体检报告交付甲方应在完成体检后的[X]个工作日内，将体检报告以书面形式或电子文档形式交付给乙方。电子文档应通过双方认可的安全方式发送至乙方指定的电子邮箱，书面报告可由乙方自取或根据乙方要求邮寄至指定地址。2.结果告知与解释甲方在交付体检报告时，应安排专业医生向乙方详细解释体检结果，包括各项检查指标的含义、是否存在异常情况以及异常情况可能对健康产生的影响等。乙方有权就体检结果提出疑问，甲方医生应给予耐心、专业的解答。如乙方对体检结果有进一步的咨询需求，甲方应在合理时间内提供必要的帮助和建议。五、保密条款1.甲乙双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密，并采取合理措施防止信息泄露。未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方披露或使用对方的保密信息。2.本条款的保密期限为本协议生效之日起[X]年。六、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定的体检服务内容及项目为乙方提供体检服务，或提供的体检服务不符合医疗质量标准，甲方应承担违约责任，退还乙方已支付的体检服务费用，并按照费用总额的[X]%向乙方支付违约金。如因甲方违约行为给乙方造成身体损害或其他损失的，甲方应依法承担相应的赔偿责任。若甲方未在约定时间内出具体检报告或未对体检结果进行合理告知与解释，每逾期一日，应按照费用总额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，甲方应退还乙方已支付的体检服务费用，并按照费用总额的[X]%向乙方支付违约金。若甲方违反保密义务，向第三方披露乙方的体检信息，甲方应立即采取措施消除影响，并向乙方支付违约金人民币[X]元。如因甲方泄密行为给乙方造成损失的，甲方应承担全部赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定支付体检服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金；逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已发生的体检服务费用及违约金。若乙方未如实告知甲方自身健康状况、家族病史、过敏史、正在服用的药物等相关信息，导致体检结果不准确或影响甲方对乙方健康状况的判断，乙方应自行承担由此产生的不利后果，并不得以此为由要求甲方承担责任。若乙方违反保密义务，向第三方披露甲方的商业秘密或其他保密信息，乙方应立即采取措施消除影响，并向甲方支付违约金人民币[X]元。如因乙方泄密行为给甲方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在本协议履行过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：[医院盖章]法定代表人（签字）：[签字]签订日期：[签订日期]乙方（签字）：[签字]签订日期：[签订日期]附件：个性化体检项目清单项目名称项目描述甲状腺功能检查包括促甲状腺激素（TSH）、总甲状腺素（TT4）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）等指标检测心脏超声利用超声波对心脏结构和功能进行详细检查，包括心房、心室大小、心肌厚度、瓣膜活动等胃肠镜检查通