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文档简介

体检免责协议书甲方(体检机构):名称:[体检机构全称]法定代表人:[姓名]地址:[详细地址]联系方式:[联系电话]乙方(受检者):姓名:[姓名]性别:[性别]年龄:[年龄]身份证号码:[身份证号]地址:[常住地址]联系方式:[联系电话]鉴于乙方拟在甲方处进行体检服务,为明确双方权利义务,根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定,甲乙双方经友好协商,就体检相关事宜达成如下协议:一、体检服务具体内容1.体检项目甲方为乙方提供全面的体检套餐,具体包括但不限于:体格检查:涵盖身高、体重、血压、心肺听诊、腹部触诊等常规项目。实验室检查:血常规、尿常规、生化指标(肝功能、肾功能、血脂、血糖等)、免疫指标(乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体等)。影像学检查:胸部X光、腹部B超(肝、胆、胰、脾、双肾)、心电图等。其他特殊检查项目(根据乙方具体需求及套餐内容确定)。2.体检流程乙方应按照甲方安排的体检时间前来体检机构,在体检前,甲方工作人员将向乙方详细说明体检注意事项,包括但不限于饮食、作息等方面的要求。乙方需在体检当日按照要求进行空腹或其他特殊准备,以便顺利完成各项检查。体检过程中,甲方将安排专业的医护人员为乙方进行各项检查操作,确保检查结果的准确性。检查完成后,甲方将在约定的时间内向乙方提供详细的体检报告,并安排专业医生为乙方解读体检报告,提供健康建议。二、双方权利义务(一)甲方权利义务1.权利有权按照本协议约定收取体检服务费用。有权要求乙方如实提供个人健康信息及病史等相关资料,以便准确进行体检及解读结果。对于乙方违反体检前注意事项导致体检结果不准确或无法完成全部体检项目的情况,甲方不承担由此产生的不利后果。2.义务按照国家相关医疗规范和行业标准,为乙方提供优质、准确、专业的体检服务。对乙方的个人信息及体检结果严格保密,未经乙方书面同意,不得向任何第三方披露,但法律法规另有规定的除外。在体检报告出具后,为乙方安排专业医生进行报告解读,并提供合理的健康建议。因甲方原因导致体检结果错误或体检服务存在重大瑕疵,给乙方造成损害的,甲方应承担相应的赔偿责任。(二)乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供体检服务。有权在体检过程中对不明确的检查项目或操作提出疑问,并要求甲方给予合理说明。有权知晓体检结果及相关健康建议,并根据自身情况决定是否进一步检查或治疗。2.义务如实向甲方提供个人健康信息、病史、过敏史等相关资料,如因隐瞒或不实提供导致体检结果不准确或引发其他后果的,乙方自行承担责任。按照甲方安排的体检时间准时前来体检机构,并遵守体检前的各项注意事项,如因乙方自身原因未能按时体检或未遵守注意事项影响体检结果的,甲方不承担责任。按照本协议约定支付体检服务费用。在体检过程中,配合甲方工作人员的安排,如因乙方不配合导致体检无法顺利进行的,甲方不承担责任。三、费用及支付方式1.体检服务费用本次体检套餐费用为人民币[X]元整。2.支付方式乙方应在签订本协议之日起[X]个工作日内,将体检服务费用一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定账户信息如下:开户银行:[银行名称]账户名称:[账户全称]账号:[账号]四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定提供体检服务,或提供的体检服务不符合国家相关医疗规范和行业标准,乙方有权要求甲方采取补救措施或退还相应的体检费用,并承担乙方因此遭受的直接损失。若甲方违反保密义务,向第三方披露乙方个人信息或体检结果,甲方应向乙方支付违约金人民币[X]元,并赔偿乙方因此遭受的全部损失。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定支付体检服务费用,每逾期一日,应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的,甲方有权解除本协议,并要求乙方支付已发生的体检费用及违约金,同时乙方应承担甲方因此遭受的损失。若乙方违反如实告知义务,隐瞒或不实提供个人健康信息、病史等相关资料,导致体检结果不准确或引发其他后果的,乙方应自行承担全部责任,甲方不承担任何赔偿责任。如因乙方原因给甲方造成损失的,乙方应赔偿甲方的全部损失。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。2.本协议未尽事

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