住院收条协议书

住院收条协议书甲方（患者或其家属）：姓名：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方因[具体病情]需要在乙方处住院治疗，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、住院服务具体描述1.住院期间：自[住院起始日期]起至[住院结束日期]止。2.住院科室：[具体科室名称]3.床位安排：[床位号]4.医疗服务内容乙方应按照国家医疗卫生管理相关规定及行业标准，为甲方提供全面、合理、有效的医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、护理、检查、检验等。具体服务项目如下：诊断方面：乙方应安排专业的医师对甲方的病情进行详细诊断，制定科学合理的治疗方案。治疗方面：根据诊断结果，采用适当的治疗手段，包括药物治疗、手术治疗（如有必要）、物理治疗等，确保治疗效果。护理方面：配备专业的护理人员，为甲方提供日常护理服务，包括生活照料、病情观察、协助治疗等。检查、检验方面：根据治疗需要，安排必要的检查和检验项目，如血液检查、影像学检查等，并及时出具准确的检查报告。二、费用明细及支付方式1.住院费用明细医疗费：包括挂号费、诊疗费、药费、检查费、检验费、治疗费、手术费、护理费等各项医疗服务费用，共计人民币[X]元。床位费：按照乙方规定的床位收费标准，甲方住院期间的床位费共计人民币[X]元。其他费用：如取暖费、空调费、热水费等，根据实际发生情况另行结算，预计共计人民币[X]元。上述各项费用总计人民币[X]元。2.支付方式预付款：甲方应在办理住院手续时，向乙方支付预付款人民币[X]元。结算方式：住院期间，乙方应定期向甲方提供费用明细清单，甲方可随时查阅。待甲方出院时，双方根据实际发生的费用进行结算。如预付款不足以支付全部费用，甲方应在出院前补足差额；如预付款有剩余，乙方应在甲方结算完毕后[具体退款期限]内退还甲方。支付途径：甲方可选择现金支付、银行转账、微信支付、支付宝支付等方式进行费用支付，具体支付途径由双方协商确定。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定提供医疗服务。有权了解自己的病情、治疗方案、费用明细等相关信息。对乙方提供的医疗服务不满意时，有权提出意见和建议。2.义务如实向乙方告知自己的病情、病史、过敏史等相关信息，积极配合乙方的诊断和治疗。按照本协议约定及时支付住院费用。在住院期间遵守乙方的规章制度，听从医护人员的安排，不得擅自离院或要求不合理的医疗服务。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定收取住院费用。根据甲方的病情和治疗需要，合理安排医疗服务资源。2.义务按照国家医疗卫生管理相关规定及行业标准，为甲方提供优质、安全、有效的医疗服务。安排专业的医护人员为甲方提供诊疗服务，并确保医护人员具备相应的资质和能力。及时向甲方告知病情、治疗方案、费用明细等相关信息，保障甲方的知情权。对甲方的病历资料等信息严格保密，不得泄露甲方的隐私。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定及时支付住院费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停对甲方的医疗服务，直至甲方支付全部费用及违约金。若甲方擅自离院或违反乙方的规章制度，导致乙方无法正常提供医疗服务或增加医疗风险的，甲方应承担由此给乙方造成的全部损失。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定提供医疗服务，或提供的医疗服务不符合国家医疗卫生管理相关规定及行业标准，乙方应承担相应的违约责任，包括但不限于退还甲方已支付的相关费用、赔偿甲方因此遭受的损失等。若乙方泄露甲方的隐私信息，应向甲方支付违约金人民币[X]元，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律