内科常见急症护理流程

内科常见急症护理流程全景解析第一章急症护理的重要性与挑战急症护理的核心目标保障生命安全快速识别危及生命的症状和体征,在黄金时间内采取有效干预措施,最大限度降低死亡率和致残率。快速识别危急状况运用系统化评估方法,准确判断患者病情严重程度,优先处理紧急情况,合理分配医疗资源。规范护理流程建立标准化操作流程,确保每个环节衔接顺畅,减少人为失误,提升整体护理效率与质量。持续质量改进急症护理的挑战时间压力与病情不确定性急症患者病情变化快,需要护理人员在极短时间内完成评估、判断和处理。面对突发状况,必须保持冷静,迅速反应,这对护理人员的心理素质和专业能力提出了极高要求。病情瞬息万变,需持续动态监测症状表现多样,诊断难度大决策时间窗口短,容错率低协作与资源整合急症护理涉及多学科协作,需要护理、医疗、检验、影像等多部门密切配合。信息的及时传递、资源的合理调配、团队的高效协同都直接影响救治效果。多学科团队协作要求高信息共享需要及时准确医疗资源需优化配置时间就是生命在急症护理中,每一秒都至关重要。快速识别、及时干预、精准处理——这是每位护理人员必须铭记的使命。专业的技能、冷静的判断、团队的协作,共同构筑起患者生命安全的防护墙。第二章急症患者的初步评估——ABCDE法则ABCDE评估法是国际公认的系统化急症评估方法,通过按照优先级顺序进行评估,确保不遗漏任何危及生命的问题。掌握这一方法是每位急症护理人员的必备技能。ABCDE评估法概述A-气道Airway首要任务是确保气道通畅。观察患者是否能说话、有无异常呼吸音、是否存在气道阻塞征象。气道不通畅将直接威胁生命。B-呼吸Breathing评估呼吸频率、节律、深度和对称性。观察胸廓运动、听诊肺音、监测血氧饱和度,识别呼吸功能异常。C-循环Circulation监测血压、心率、心律和末梢循环状况。评估患者的血容量状态,识别休克早期征象,及时建立静脉通路。D-意识Disability快速评估患者的意识水平、瞳孔反应和神经功能。使用标准化评分工具,识别中枢神经系统异常。E-暴露Exposure全面检查患者体表,寻找隐匿的损伤、出血或其他异常。同时注意保暖,防止低体温影响生理功能。A气道管理关键点气道阻塞的识别气道阻塞是最紧急的情况,必须立即处理。护理人员需要敏锐识别阻塞征象:听诊异常音:喘鸣、鼾音提示气道狭窄呼吸困难:三凹征、辅助呼吸肌参与无法发声:完全性阻塞的危险信号紫绀:缺氧的晚期表现气道管理措施清除口咽部分泌物、异物或血块开放气道:仰头抬颏法或推下颌法必要时置入口咽或鼻咽通气道严重阻塞需紧急气管插管持续监测插管位置,防止移位B呼吸功能评估1呼吸频率监测正常成人呼吸频率为12-20次/分钟。呼吸过快(>24次/分)可能提示呼吸衰竭、疼痛或代谢性酸中毒;呼吸过慢(<10次/分)需警惕呼吸抑制或中枢神经系统病变。2呼吸音听诊使用听诊器评估双肺呼吸音。注意识别异常音:湿啰音提示肺水肿或感染,哮鸣音提示支气管痉挛,呼吸音减弱或消失提示气胸或大量胸腔积液。3血氧饱和度监测脉搏血氧饱和度(SpO₂)正常值≥95%。当SpO₂<90%时需立即给予氧疗。根据患者情况选择鼻导管、面罩或无创通气等不同氧疗方式。4呼吸模式观察观察呼吸节律、深度和对称性。识别异常呼吸模式如潮式呼吸、比奥呼吸等,这些可能提示严重的中枢神经系统或代谢性疾病。C循环状态监测生命体征与循环评估循环功能评估是判断患者血流动力学状态的关键。护理人员需要综合多项指标进行判断:血压监测正常血压范围90-140/60-90mmHg。低血压可能提示休克、心力衰竭或脱水;高血压可能导致心脑血管急症。心率与心律正常心率60-100次/分。心动过速或过缓、心律不齐都需要进一步评估。触诊桡动脉评估脉搏强度和规律性。末梢循环观察皮肤颜色、温度和毛细血管再充盈时间。苍白、湿冷、再充盈时间>2秒提示循环不良。休克五征识别及时识别休克早期表现至关重要:皮肤苍白、湿冷冷汗(特别是额头、手心)精神状态改变、烦躁或虚脱脉搏细速无力血压下降(收缩压<90mmHg)一旦发现休克征象,立即建立静脉通路,准备快速补液和血管活性药物。D意识状态评估意识水平评估工具准确评估意识状态对判断病情严重程度和指导治疗至关重要。常用两种快速评估方法:格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼反应(1-4分):自动、呼唤、刺痛、无反应语言反应(1-5分):定向、混乱、单词、声音、无反应运动反应(1-6分):遵嘱、定位、躲避、屈曲、伸展、无反应总分3-15分,≤8分提示重度意识障碍,需考虑气道保护。AVPU快速评估法A(Alert)-清醒V(Voice)-对声音有反应P(Pain)-对疼痛刺激有反应U(Unresponsive)-无反应瞳孔检查观察瞳孔大小、形状和对光反射:正常瞳孔直径2-5mm,双侧等大等圆对光反射灵敏瞳孔不等大提示颅内病变针尖样瞳孔警惕药物中毒散大固定瞳孔是危重征象警惕意识障碍原因意识障碍可能由多种原因引起,需要鉴别诊断:颅内病变:脑卒中、颅脑损伤代谢异常:低血糖、电解质紊乱缺氧:呼吸衰竭、心力衰竭中毒:药物、酒精感染:脑膜炎、败血症E全面暴露检查01系统检查体表在保护患者隐私和尊严的前提下,必要时脱去衣物,全面检查体表。寻找可能被遗漏的损伤、出血点、皮疹或其他异常体征。02识别隐匿损伤重点检查容易被忽视的部位:背部、臀部、腋下、会阴部。注意寻找瘀斑、擦伤、压疮、注射痕迹等重要线索。03体温监测测量核心体温,正常范围36.0-37.5℃。低体温(<35℃)影响凝血功能和药物代谢,高热(>39℃)可能提示感染或中暑,都需要及时处理。04保暖措施检查完毕后及时覆盖毯子保暖,使用加温设备维持正常体温。低体温会加重休克、影响心脏功能,必须积极预防。ABCDE系统化评估流程暴露意识循环呼吸气道系统化的ABCDE评估确保护理人员按照生理学优先级顺序处理问题。每个步骤都必须完成评估和必要干预后才能进入下一步。如果在任何阶段发现危及生命的问题,必须立即处理,稳定后再继续后续评估。这种结构化方法大大降低了遗漏关键问题的风险。第三章内科常见急症护理流程详解内科急症涵盖呼吸、循环、神经等多个系统的危急情况。每种急症都有其特定的病理生理特点和护理要点。本章将详细介绍五种最常见内科急症的识别和护理流程,帮助护理人员建立规范化的应急处理思路。1.急性呼吸衰竭护理流程快速识别急性呼吸衰竭是内科最常见的危急症之一,早期识别和干预至关重要:呼吸困难:呼吸频率增快,三凹征明显紫绀:口唇、甲床发绀神志改变:烦躁不安或嗜睡呼吸音异常:湿啰音、哮鸣音或呼吸音减弱SpO₂下降:血氧饱和度<90%常见病因慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重重症肺炎急性心源性肺水肿肺栓塞哮喘急性发作护理措施立即氧疗根据病情选择合适的氧疗方式。COPD患者使用低流量氧疗(1-2L/min),其他患者可使用高流量氧疗或储氧面罩。体位管理协助患者取半卧位或坐位,有利于呼吸和肺扩张。心源性肺水肿患者双腿下垂,减少回心血量。严密监测持续监测生命体征、SpO₂、呼吸频率和模式。评估氧疗效果,必要时准备无创或有创机械通气。药物治疗配合协助医生使用支气管扩张剂、糖皮质激素、利尿剂等药物。准确记录用药时间和患者反应。预防并发症:密切观察痰液性状和量,及时吸痰保持气道通畅。预防呼吸机相关性肺炎、压疮等并发症。监测动脉血气分析结果,评估酸碱平衡状态。2.急性心肌梗死护理流程典型症状识别急性心肌梗死是内科最危重的急症之一,"时间就是心肌",快速识别和处理直接影响患者预后:胸痛特征部位:胸骨后或心前区性质:压榨性、紧缩感持续时间:>20分钟放射:左肩、左臂、下颌、背部硝酸甘油无法完全缓解伴随症状恶心、呕吐大汗淋漓呼吸困难面色苍白濒死感、焦虑部分患者症状不典型(老年人、糖尿病患者)紧急护理措施1立即卧床休息绝对卧床,减少心肌耗氧量。保持环境安静,减轻患者焦虑。2氧疗与监护给予氧疗,持续心电监护,监测血压、心率、心律和SpO₂。3建立静脉通路快速建立两条静脉通路,准备急救药物和输液。4急救药物遵医嘱给予阿司匹林、硝酸甘油、吗啡等药物。记录用药反应。5心电图监测立即完成18导联心电图,识别ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。6转运准备STEMI患者需在90分钟内开通血管。准备转运至导管室行急诊PCI。3.急性脑卒中护理流程快速识别"中风120"口诀脑卒中的治疗有严格的时间窗,发病4.5小时内是溶栓治疗的黄金时间。快速识别至关重要:1"1"看1张脸面部不对称,嘴巴歪斜。要求患者微笑或露齿,观察面部是否对称。2"2"查2只胳膊单侧肢体无力或麻木。要求患者双臂平举10秒,观察是否有一侧下落。3"0"聆听语言言语不清或无法表达。要求患者重复简单句子,评估语言功能。其他重要症状突发剧烈头痛(警惕出血性卒中)视力障碍:单眼或双眼视力丧失共济失调:行走不稳、眩晕意识障碍:嗜睡或昏迷紧急护理要点记录发病时间:精确到分钟,决定溶栓治疗维持生命体征:监测血压,避免过度降压保持气道通畅:头偏向一侧,防止误吸制动头部:避免剧烈摆动加重脑损伤快速评估:使用NIHSS量表评估神经功能溶栓治疗准备对于缺血性卒中患者,需要快速完成以下准备:急查头颅CT,排除出血抽血检查凝血功能、血常规、生化评估溶栓禁忌症准备溶栓药物(rt-PA)向家属说明溶栓风险和获益溶栓后护理:密切监测神经功能变化,警惕出血转化。血压控制在180/105mmHg以下。24小时内避免抗凝、抗血小板治疗。4.休克护理流程休克的分类与识别休克是各种原因导致的有效循环血量不足,组织灌注不良的危重状态。根据病因分为四类:心源性休克心脏泵血功能衰竭。常见于急性心肌梗死、严重心律失常、急性心肌炎等。低血容量性休克有效循环血量减少。常见于大出血、严重脱水、大面积烧伤等。感染性休克严重感染引起的全身炎症反应。常见于革兰阴性菌败血症等。过敏性休克严重过敏反应导致血管扩张。常见于药物过敏、食物过敏等。休克的分期与护理重点1休克代偿期血压正常或稍降,心率加快,皮肤苍白湿冷,尿量减少。此期是抢救的关键时机,及时干预可以逆转。2休克失代偿期血压明显下降(<90/60mmHg),脉压差缩小,意识淡漠,尿量<25ml/h。组织灌注严重不足。3休克难治期多器官功能衰竭,DIC,代谢性酸中毒。即使积极治疗,死亡率极高。预防进入此期是关键。抗休克护理措施01体位管理平卧位,下肢抬高15-30°,增加回心血量。头部损伤者禁用此体位。02快速补液建立两条静脉通路,快速输液复苏。首选晶体液(生理盐水、乳酸林格液)。监测CVP指导补液速度。03严密监测持续监测血压、心率、SpO₂、尿量。每小时记录生命体征和出入量。尿量是评估组织灌注的重要指标,应≥30ml/h。04病因治疗协助医生查找并去除休克病因。出血者止血,感染者抗感染,过敏者使用肾上腺素和抗组胺药物。5.急性腹痛护理流程腹痛的系统化评估急性腹痛是内科急诊最常见的主诉之一,病因复杂,需要仔细鉴别诊断。护理人员的详细评估对诊断至关重要:疼痛特征评估(PQRST法)P(Provocation/Palliation)诱发/缓解因素:进食、体位、活动等Q(Quality)性质:绞痛、钝痛、刺痛、烧灼感R(Region/Radiation)部位/放射:准确定位疼痛位置和放射方向S(Severity)程度:使用疼痛评分(0-10分)T(Timing)时间:起病时间、持续时间、疼痛规律伴随症状消化道症状:恶心、呕吐、腹泻、便秘全身症状:发热、黄疸、出血特殊症状:停止排气排便(肠梗阻)、黑便(消化道出血)常见急性腹痛病因急性阑尾炎消化性溃疡穿孔急性胆囊炎、胆石症急性胰腺炎肠梗阻急性胃肠炎泌尿系结石妇科急症(女性)护理措施与注意事项体格检查配合协助医生进行腹部检查。注意观察腹部外形、腹肌紧张度、压痛及反跳痛部位。听诊肠鸣音,判断肠蠕动情况。禁食禁水管理在明确诊断前,原则上禁食禁水,防止病情加重或影响手术。必要时胃肠减压,缓解腹胀。体位管理协助患者取舒适体位,通常为半卧位或屈膝侧卧位以减轻疼痛。避免频繁翻身加重疼痛。辅助检查准备准备血常规、尿常规、生化检查。配合完成腹部X线、超声或CT检查。留取呕吐物、大便标本送检。预防误吸对于频繁呕吐的患者,备齐吸引设备,保持呼吸道通畅。协助患者侧卧,及时清理呕吐物。镇痛慎用在明确诊断前,原则上避免使用镇痛药,以免掩盖病情,延误诊断。但对于剧烈疼痛影响检查者,可遵医嘱适当镇痛。急症护理关键操作急症护理中的关键操作技能直接关系到患者生命安全。每位护理人员都应熟练掌握气道管理、心肺复苏、静脉通路建立、呼吸支持等基本技能。这些操作需要经过反复训练,在紧急情况下才能快速、准确、规范地完成。定期参加模拟演练和技能培训,保持操作的熟练度和规范性。第四章急症护理中的沟通与协作急症护理不是单兵作战,而是需要多学科团队紧密协作的系统工程。有效的沟通是团队协作的基础,直接影响救治效率和患者安全。本章将介绍标准化沟通工具和协作技巧,帮助建立高效的团队协作模式。医护团队协作要点SBAR标准化沟通法SBAR是一种结构化的沟通工具,确保信息传递准确、简洁、完整。在急症护理中尤其重要:S-Situation情况简明扼要说明当前情况。"我是XX病区护士XXX,患者张某某,床号XX,目前出现XX情况。"B-Background背景提供相关病史和背景信息。"患者XX岁,诊断XX疾病,入院第X天,既往有XX病史。"A-Assessment评估报告评估结果和临床判断。"生命体征:血压XX,心率XX,SpO₂XX%。我认为可能是XX情况。"R-Recommendation建议提出具体建议或请求。"建议立即XX处理,是否需要XX检查或XX治疗?"团队协作关键要素明确分工根据团队成员的专业特长和经验,合理分配任务。每个人都清楚自己的职责,避免混乱和遗漏。及时反馈执行医嘱后及时反馈患者反应。发现异常立即报告,不要延迟或犹豫。闭环沟通接收信息后复述确认,执行完毕后报告结果。确保信息无误传递。尊重包容尊重每个团队成员的意见,鼓励提出质疑。安全第一,不怕问"为什么"。跨学科协作要点急症护理常需要内科、外科、ICU、影像、检验等多学科协作。建立有效的会诊机制和绿色通道,减少延误。使用统一的病历系统,确保信息共享。定期召开多学科讨论会,优化诊疗方案。患者及家属沟通技巧建立信任关系急症患者和家属往往处于高度焦虑和恐惧状态,有效的沟通不仅能传递信息,更能提供情感支持:同理心倾听耐心倾听患者和家属的诉说用眼神交流,表达关注和理解避免打断,给予充分表达空间适时给予安慰和鼓励清晰的信息传递使用通俗易懂的语言,避免医学术语解释护理措施的目的和必要性说明可能出现的情况和应对方法强调患者配合的重要性注意事项告知明确禁食禁水、活动限制等医嘱,说明原因和重要性告知需要观察的症状和体征,鼓励及时反馈解释检查和治疗的必要性,获得配合和理解说明可能出现的不良反应和处理方法尊重与隐私保护在急症处理中也要注意保护患者的隐私和尊严:检查和操作时拉上围帘或关门暴露身体时用被单适当遮盖讨论病情时选择适当的环境尊重患者的知情权和选择权处理困难沟通情境急症环境中可能遇到各种沟通挑战,护理人员需要掌握应对技巧:愤怒的家属保持冷静,认真倾听抱怨。承认家属的感受,解释实际情况。如果确实存在问题,诚恳道歉并改进。情绪崩溃的家属给予充分的情感支持和陪伴。提供私密空间让其宣泄情绪。必要时联系心理咨询师或社工提供专业支持。反复询问的家属耐心解释,使用简单语言。提供书面资料帮助理解。理解焦虑是重复询问的原因,不要表现出不耐烦。第五章急症护理中的安全与质量管理患者安全是急症护理的首要原则。在快节奏、高压力的急症环境中,更需要严格的安全管理和质量控制体系。本章将介绍急症护理中的安全要点和质量改进方法,帮助建立安全文化,持续提升护理质量。急症护理安全要点感染预防与控制严格执行手卫生和无菌操作技术。正确使用个人防护装备(PPE)。及时清洁消毒医疗设备和环境。遵循标准预防原则,预防交叉感染。对于感染性疾病患者,实施适当的隔离措施。用药安全管理严格执行三查七对制度。高危药品使用双人核对。注意药物配伍禁忌和过敏史。准确记录给药时间和剂量。密切观察用药后反应,及时发现和处理不良反应。设备安全检查每班交接前检查抢救设备完好性。定期检查除颤仪、呼吸机、监护仪等设备。确保氧气、吸引等管道系统正常。检查急救药品和物品的有效期。建立设备故障快速响应机制。患者身份识别使用至少两种身份识别方法(姓名+床号/病案号)。每次操作前核对患者身份。对于意识不清或无法表达的患者,使用腕带等标识。避免仅用床号或房间号识别患者。跌倒预防评估患者跌倒风险,高危患者加强防护。保持病房地面干燥,清除障碍物。床栏适当升起,床轮锁定。协助患者下床活动,必要时使用约束带。规范记录及时、准确、完整记录护理过程。使用标准化的护理文书格式。详细记录病情变化和处理措施。签名明确,时间准确。记录是法律文件,也是质量改进的依据。不良事件报告与学习建立非惩罚性的不良事件报告文化。鼓励主动报告潜在风险和近似事件。对每起不良事件进行根本原因分析。分享经验教训,避免类似事件重复发生。持续改进系统流程,而不是责怪个人。质量改进与培训急症护理质量指标建立科学的质量评价体系,持续监测和改进护理质量:≤10分钟急症评估时间从患者到达到完成初步评估的时间≤5分钟急救响应时间从呼叫到医护人员到达的时间100%核心医嘱执行率关键急救医嘱的及时执行比例<5%护理不良事件率可预防的护理相关不良事件发生率≥90%家属满意度患者及家属对急症护理服务的满意度≥85%护理文书合格率护理记录的及时性、准确性、完整性持续质量改进循环采用PDCA循环持续改进护理质量:计划Plan识别质量问题,分析原因,制定改进方案和目标执行Do实施改进措施,培训相关人员,试行新方案检查Check评估改进效果,收集数据,对比前后变化处理Act总结经验,标准化有效措施,进入下一循环培训与演练定期组织急症护理培训和演练,提升团队应急能力:理论培训:最新急救指南、操作规范技能演练:心肺复苏、气道管理等情景模拟:真实案例演练,提高应变能力团队协作演练:提升沟通和配合效率案例讨论:分析典型案例,总结经验考核评估:定期技能考核,确保达标循证护理实践将最新的研究证据应用于临床实践,不断优化护理方案。关注权威指南更新,参与护理研究项目,分享最佳实践经验。鼓励护理人员进行临床问题研究,促进理论与实践相结合。第六章典型案例分析与经验分享理论与实践相结合是提升急症护理能力的关键。通过真实案例的分析,我们可以更好地理解护理流程,学习应对策略,避免常见错误。本章将分享两个典型急症护理案例,展示护理团队如何运用专业知识成功救治患者。案例1:老年慢阻肺急性加重护理案例背景患者男性,76岁,有慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史15年。因"咳嗽、咳痰加重伴呼吸困难3天"入院。入院时情况主诉:咳嗽加重,咳黄色浓痰,活动后气促明显生命体征:体温37.8℃,呼吸频率28次/分,心率110次/分,血压150/90mmHg,SpO₂85%(室内空气)体格检查:口唇轻度发绀,桶状胸,双肺呼吸音低,可闻及散在干湿啰音辅助检查:白细胞12.8×10⁹/L,中性粒细胞82%,胸部X线示双肺纹理增粗诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重期,Ⅱ型呼吸衰竭,肺部感染护理措施与要点精准氧疗管理COPD患者需要控制性氧疗,避免高流量氧导致二氧化碳潴留加重。给予鼻导管吸氧1-2L/min,维持SpO₂在88-92%。密切监测呼吸频率和意识状态,警惕CO₂潴留征象(头痛、嗜睡、意识模糊)。雾化治疗配合遵医嘱给予支气管扩张剂雾化吸入,每日3-4次。指导患者正确使用雾化器,深呼吸配合,雾化后鼓励咳嗽排痰。评估雾化效果,观察呼吸困难是否缓解。有效排痰护理协助患者采取半卧位或坐位,有利于呼吸和排痰。指导有效咳嗽技巧:深吸气后用力咳嗽,每次2-3声短促有力的咳嗽。拍背排痰,由外向内、由下向上。必要时吸痰,避免过度刺激。鼓励多饮水,每日1500-2000ml,稀释痰液。严密病情监测每2小时监测生命体征和SpO₂,记录呼吸频率、节律和呼吸困难程度。观察痰液颜色、性状和量的变化。评估意识状态,警惕CO₂潴留导致的肺性脑病。监测动脉血气分析结果,评估呼吸衰竭改善情况。治疗效果与出院指导经过5天的治疗和护理,患者症状明显改善:呼吸困难缓解,痰液减少,SpO₂稳定在90-92%,体温正常。出院时给予详细的健康教育:戒烟,避免接触刺激性气体;坚持长期氧疗和规律用药;学习呼吸功能锻炼;注意预防感冒,及时接种流感和肺炎疫苗;定期复查肺功能。案例2:糖尿病酮症酸中毒急救护理案例背景患者女性,42岁,2型糖尿病病史8年。因"恶心、呕吐2天,意识模糊半天"由家属送至急诊。入院时情况主诉:反复恶心、呕吐,无法进食,逐渐出现意识模糊诱因:近日因感冒自行停用降糖药生命体征:体温36.5℃,呼吸深快(32次/分),心率120次/分,血压90/60mmHg体格检查:意识模糊,呼气有烂苹果味,皮肤干燥,眼窝凹陷,尿酮体(+++)实验室检查:血糖28.5mmol/L,血酮体5.8mmol/L,pH7.15,HCO₃⁻10mmol/L,血钾3.2mmol/L诊断糖尿病酮症酸中毒(DKA),失代偿性代谢性酸中毒,低钾血症治疗要点快速补液纠正脱水小剂量胰岛素持续静脉滴注纠正电解质紊乱,尤其是低钾治疗诱因(感染)严密监测生命体征和生化指标关键护理措施快速补液复苏立即建立两条静脉通路,快速输入生理盐水。第一小时输液1000-1