留置鼻肠管协议书

留置鼻肠管协议书甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者或患者家属）：姓名：身份证号：地址：联系方式：鉴于乙方因[具体病情]需要留置鼻肠管以满足营养支持等医疗需求，为明确双方权利义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方充分协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.留置鼻肠管的操作甲方将按照医疗规范和操作流程，为乙方进行留置鼻肠管的操作。鼻肠管应选用符合国家相关标准的合格产品，其材质、规格等应满足乙方病情及治疗需要。2.留置期限鼻肠管留置期限预计为[X]天，但具体留置时间将根据乙方病情变化及治疗需要由甲方医生评估确定。3.护理服务在鼻肠管留置期间，甲方医护人员将为乙方提供一定的护理服务，包括但不限于定期检查鼻肠管的位置、通畅情况，对周围皮肤进行清洁护理等，以确保鼻肠管正常使用及乙方的舒适与安全。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权根据乙方病情及治疗需要，合理调整鼻肠管留置的相关操作及护理措施。有权要求乙方或其家属配合提供必要的信息及协助，以保障留置鼻肠管工作的顺利进行。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，制定并执行科学合理的留置鼻肠管操作方案。确保参与留置鼻肠管操作及护理的医护人员具备相应的专业资质和技能，并对其工作进行监督管理。向乙方或其家属充分说明留置鼻肠管的目的、方法、可能出现的风险及注意事项，取得乙方或其家属的理解和同意，并签署相关知情同意书。在留置鼻肠管期间，密切观察乙方的身体状况，及时发现并处理可能出现的并发症或异常情况，如鼻肠管堵塞、移位、感染等，并根据需要调整治疗方案。按照约定的护理服务标准，为乙方提供规范、周到的护理服务，保障乙方在留置鼻肠管期间的舒适与安全。（二）乙方权利义务1.权利有权了解留置鼻肠管的相关信息，包括操作过程、风险、护理要求等，并要求甲方进行详细解释。有权对甲方的医疗服务质量进行监督，如发现问题可及时向甲方提出意见和建议。在乙方或其家属认为必要时，有权要求更换参与留置鼻肠管操作及护理的医护人员。2.义务如实向甲方告知乙方的病情、病史、过敏史等相关信息，以便甲方制定合适的留置鼻肠管方案。积极配合甲方的工作，按照甲方的要求提供必要的协助，如协助乙方保持正确的体位等。按照甲方的指导和建议，合理安排乙方的饮食及生活起居，避免因不当行为影响鼻肠管的正常使用。按照约定支付留置鼻肠管及相关护理服务的费用。在留置鼻肠管期间，如乙方或其家属发现异常情况应及时通知甲方，并配合甲方进行处理。三、费用及支付方式1.费用乙方应向甲方支付留置鼻肠管及相关护理服务的费用，具体费用明细如下：鼻肠管材料费用：[X]元留置鼻肠管操作费用：[X]元护理服务费用（每天）：[X]元其他费用（如有）：[X]元总费用预计为[X]元，但实际费用将根据乙方实际留置鼻肠管的天数及实际发生的费用进行结算。2.支付方式：乙方应在留置鼻肠管前支付总费用的[X]%作为预付款，即[X]元；在留置鼻肠管结束后，双方根据实际结算金额进行多退少补。乙方可选择以下支付方式：现金支付通过银行转账支付至甲方指定账户，账户信息如下：开户银行：银行账号：户名：四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照约定的操作规范和护理标准为乙方留置鼻肠管或提供护理服务，导致乙方身体受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于医疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等。2.若甲方因故意或重大过失未及时发现并处理鼻肠管相关并发症或异常情况，延误乙方治疗，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任。3.若甲方违反本协议约定的保密义务，泄露乙方隐私信息，给乙方造成不良影响或损失的，甲方应承担相应的法律责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照约定支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金；逾期超过[X]日的，甲方有权暂停留置鼻肠管操作及护理服务，并要求乙方支付已发生的费用及违约金。2.若乙方或其家属故意隐瞒乙方病情、病史、过敏史等重要信息，导致甲方制定的留置鼻肠管方案不当，给乙方造成损害的，乙方应承担相应的赔偿责任。3.若乙方或其家属违反甲方的指导和建议，不当使用鼻肠管或干扰护理服务，导致鼻肠管损坏或影响乙方治疗效果，乙方应承担鼻肠管更换费用及由此给甲方造成的其他损失。五争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2