医院收费协议书

医院收费协议书甲方（医院方）：名称：[医院全称]法定代表人：[姓名]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者或缴费方）：姓名：[患者姓名]（若为家属代缴，填写家属姓名）身份证号：[身份证号码]地址：[常住地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方因[具体病情或医疗服务需求]前往甲方医院接受治疗，为明确双方在医疗费用支付方面的权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、医疗服务内容及收费标准1.医疗服务内容甲方为乙方提供的医疗服务包括但不限于[详细列举各项医疗检查、治疗项目，如门诊诊断、住院治疗、手术名称、药品使用等]。具体的医疗服务流程及操作规范应符合国家及地方卫生行政部门的相关规定和甲方医院的内部管理制度。2.收费标准各项医疗服务的收费依据国家及地方物价部门核准的收费标准执行。具体收费项目及金额如下：[列出各项检查、治疗、药品等的收费明细，注明单价及总价]总计费用为人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。此费用为预估金额，实际费用可能因病情变化、治疗方案调整等因素有所变动。在治疗过程中，如遇国家或地方物价政策调整，甲方应按照新的收费标准执行，并及时通知乙方。二、费用支付方式及时间1.支付方式乙方选择以下第[X]种支付方式：一次性支付：乙方应在签署本协议后的[X]个工作日内，将全部医疗费用支付至甲方指定的银行账户。分期支付：第一期：乙方应在签署本协议后的[X]个工作日内，支付医疗费用的[X]%，即人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。第二期：在[具体时间节点，如完成某项关键治疗后]，乙方支付医疗费用的[X]%，即人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。第三期：……（如有更多分期，依次详细列出）医保支付：乙方使用医保支付部分，甲方应按照医保政策规定，协助乙方办理相关报销手续。乙方应在医保报销完成后，按照医保报销后的实际金额，支付剩余的自费部分费用。支付时间及方式按照本协议中关于自费部分费用的支付约定执行。2.支付时间若乙方选择一次性支付，支付时间为签署本协议后的第[X]个工作日。若乙方选择分期支付，各期支付时间应按照上述约定的具体时间节点执行。乙方应按时足额支付每期费用，逾期支付的，应按照本协议约定承担违约责任。三、甲方权利义务1.权利按照本协议约定的收费标准及支付方式，收取乙方的医疗费用。根据乙方的病情及治疗需要，合理调整治疗方案，但应提前通知乙方，并说明调整后的费用变动情况。在乙方未按照本协议约定支付医疗费用时，有权暂停相关医疗服务，但应保障乙方的基本医疗需求，并及时与乙方沟通解决费用支付问题。2.义务为乙方提供符合国家及地方卫生行政部门规定的优质医疗服务，确保医疗质量和安全。向乙方详细说明各项医疗服务的内容、收费标准、治疗风险等信息，保障乙方的知情权。在乙方支付费用后，及时为乙方出具合法有效的收费票据。妥善保管乙方的病历、检查报告等医疗资料，按照国家相关规定保存一定期限。四、乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供相应的医疗服务，并对医疗服务质量进行监督。在对医疗费用存在疑问时，有权要求甲方进行解释和说明。在乙方因不可抗力或其他合理原因无法按时支付医疗费用时，有权与甲方协商解决支付问题。2.义务按照本协议约定的支付方式和时间，按时足额支付医疗费用。如实向甲方告知自身病情、病史、过敏史等相关信息，配合甲方进行诊断和治疗。按照甲方的要求，及时办理相关医疗手续和签署必要的文件。五、费用调整及结算1.费用调整在治疗过程中，如因乙方病情变化需要增加或减少医疗服务项目，导致医疗费用发生变动的，甲方应及时通知乙方，并说明费用变动的原因及金额。乙方应在接到通知后的[X]个工作日内确认是否同意调整费用。若乙方同意调整，应按照调整后的费用支付；若乙方不同意调整费用，双方应协商解决，如协商不成，乙方有权选择是否继续接受相关治疗。因国家或地方物价政策调整导致甲方收费标准发生变化的，甲方应按照新的收费标准执行，并及时通知乙方。乙方应按照调整后的收费标准支付费用。2.费用结算甲方应定期对乙方的医疗费用进行结算，并向乙方提供费用明细清单。结算周期为[具体结算周期，如每周、每两周或每月]。在乙方支付完所有医疗费用后，甲方应与乙方进行最终结算，并出具结算凭证。如乙方支付的费用有结余，甲方应按照本协议约定退还乙方；如乙方支付的费用不足，乙方应在接到甲方通知后的[X]个工作日内补足差额。六、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定提供医疗服务，或因医疗服务质量问题给乙方造成损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方的医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）以及精神损害抚慰金等。若甲方未按照本协议约定的收费标准收费，或擅自提高收费标准的，乙方有权要求甲方退还多收的费用，并按照多收费用的[X]%向乙方支付违约金。若甲方未及时向乙方出具合法有效的收费票据，或未妥善保管乙方的医疗资料，给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定的支付方式和时间支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停相关医疗服务，并要求乙方支付已产生的全部医疗费用及违约金。若乙方故意隐瞒病情、病史、过敏史等相关信息或不配合甲方进行诊断和治疗，导致甲方无法准确判断病情或治疗效果不佳，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。若乙方违反本协议约定的其他义务，给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方完成