医院意向协议书

医院意向协议书甲方：名称：[医院名称]法定代表人：[姓名]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]乙方：姓名：[姓名]身份证号码：[身份证号]地址：[居住地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方有意愿在甲方医院接受相关医疗服务，双方经友好协商，就乙方在甲方医院的就医意向达成如下协议：一、标的物或服务具体描述（一）医疗服务内容1.疾病诊断：甲方将为乙方提供全面的身体检查，包括但不限于各项常规检查、专科检查、影像学检查等，以准确诊断乙方可能存在的疾病。2.治疗方案制定：根据乙方的病情诊断结果，由甲方专业的医疗团队为乙方制定个性化的治疗方案，该方案将综合考虑乙方的身体状况、病史、治疗预期等因素。3.治疗服务：甲方将按照制定的治疗方案，为乙方提供相应的治疗服务，包括但不限于药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等。治疗过程中将由具备相应资质和经验的医护人员进行操作，并密切关注乙方的治疗反应和身体状况。4.康复指导：在乙方治疗结束后，甲方将为乙方提供康复指导服务，包括饮食建议、运动指导、心理调节等方面，帮助乙方尽快恢复健康。（二）医疗服务期限本意向协议所涉及的医疗服务期限自乙方正式预约挂号并到甲方医院就诊之日起，至乙方完成治疗方案并达到稳定康复状态或双方协商一致确定的服务结束时间为止。（三）医疗服务地点甲方提供医疗服务的地点为甲方医院内的相关科室及病房，具体科室和病房将根据乙方的病情和治疗需要进行安排。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方如实提供个人基本信息、病史、过敏史等与医疗服务相关的资料，以便准确诊断和治疗。有权根据乙方的病情和医院的实际情况，合理安排医疗服务的时间、地点和人员。有权按照国家法律法规和医院的收费标准，向乙方收取相应的医疗费用。2.义务按照本协议约定的医疗服务内容，为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。安排具备相应资质和经验的医护人员为乙方进行诊断、治疗和护理，确保医疗服务质量。对乙方的个人信息和医疗资料严格保密，未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露。在医疗服务过程中，及时向乙方告知病情诊断结果、治疗方案、治疗风险等重要信息，并解答乙方的疑问。为乙方提供必要的医疗设施和环境，确保医疗服务的顺利进行。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供医疗服务，并对医疗服务质量进行监督。有权了解自己的病情诊断结果、治疗方案、治疗风险等信息，对不明确的地方有权要求甲方进行解释。在医疗服务过程中，如对医护人员的服务不满意，有权向甲方提出投诉和建议。有权根据自身经济状况和治疗需要，选择合适的治疗方案和付费方式。2.义务如实向甲方提供个人基本信息、病史、过敏史等与医疗服务相关的资料，如因隐瞒或提供虚假信息导致的不良后果，由乙方自行承担责任。按照甲方的要求，按时到医院就诊，积极配合甲方的治疗安排，遵守医院的规章制度。按照国家法律法规和医院的收费标准，按时足额支付医疗费用。在医疗服务过程中，尊重医护人员，听从医护人员的指导和建议，不得干扰医疗秩序。三、医疗费用及支付方式（一）医疗费用明细1.检查费用：包括各项常规检查、专科检查、影像学检查等费用，具体金额根据实际检查项目确定。2.治疗费用：根据治疗方案所涉及的药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等项目，按照国家规定的收费标准收取费用。3.住院费用：如乙方需要住院治疗，住院费用包括床位费、护理费、诊疗费等，具体金额根据住院天数和实际发生的费用计算。4.其他费用：如因治疗需要产生的医疗器械费、一次性耗材费等，按照实际发生金额收取。（二）支付方式1.乙方应在预约挂号时，向甲方支付一定金额的预付款，预付款金额为预计医疗费用的[X]%。预付款用于支付乙方在就诊过程中可能产生的部分费用，如检查费、药品费等。2.在每次就诊结束后，乙方应根据实际发生的费用，与甲方进行结算。结算时，乙方需支付本次就诊费用与预付款之间的差额。3.如乙方的医疗费用超过预付款金额，乙方应在接到甲方通知后的[X]个工作日内，补足差额部分。4.如乙方选择住院治疗，住院费用可根据医院的规定，在住院期间分期支付，或在出院时一次性结清。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定提供医疗服务，导致乙方的病情延误或加重，甲方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括乙方因此增加的医疗费用、误工费、护理费等直接损失以及乙方因病情延误而遭受的精神损害抚慰金。2.若甲方泄露乙方的个人信息和医疗资料，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任，赔偿金额根据乙方的实际损失确定。3.若甲方违反国家法律法规和医院的收费标准，擅自提高医疗费用，乙方有权拒绝支付超出合理范围的费用，并要求甲方退还多收部分。甲方应在接到乙方通知后的[X]个工作日内，办理退费手续。（二）乙方违约责任1.若乙方未如实提供个人信息、病史、过敏史等资料，导致甲方误诊或误治，乙方应承担相应的责任，包括支付因误诊误治而增加的医疗费用、赔偿甲方因此遭受的损失等。2.若乙方未按照甲方的要求按时就诊、配合治疗或支付医疗费用，导致医疗服务无法正常进行，乙方应承担违约责任，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已发生的医疗费用及相应的违约金。违约金金额为未支付费用的[X]%。3.若乙方干扰医疗秩序，给甲方或其他患者造成损失的，乙方应承担赔偿责任。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方完成全部医疗服务并结清所