医院付款协议书

医院付款协议书甲方（付款方）：姓名：身份证号码：地址：联系电话：乙方（收款方）：医院名称：统一社会信用代码：地址：联系电话：鉴于甲方因自身健康或其他相关医疗需求，需要接受乙方提供的医疗服务，并涉及相应的费用支付事宜，甲乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方在乙方医院接受医疗服务的付款事宜达成如下协议：一、医疗服务内容及费用明细（一）医疗服务具体内容1.诊断服务乙方将为甲方提供全面的身体检查，包括但不限于常规体格检查、实验室检查（如血液、尿液、生化指标等检测）、影像学检查（如X光、CT、B超等），以准确诊断甲方的健康状况。2.治疗服务根据诊断结果，乙方将为甲方制定个性化的治疗方案，包括但不限于药物治疗、手术治疗、物理治疗等。具体治疗方式将根据甲方的病情和身体状况，由乙方专业医疗团队进行评估和确定。3.护理服务在甲方接受治疗期间，乙方将为其提供专业的护理服务，包括病情观察、生活照料、康复指导等，确保甲方在治疗过程中得到妥善的照顾。（二）费用明细1.诊断费用常规体格检查费用：[X]元实验室检查费用：根据实际检查项目收费，预计总计[X]元影像学检查费用：根据实际检查部位和项目收费，预计总计[X]元2.治疗费用药物治疗费用：根据所使用药物的种类和剂量收费，预计总计[X]元手术治疗费用：[具体手术名称]手术费用为[X]元物理治疗费用：根据治疗疗程和项目收费，预计总计[X]元3.护理费用根据护理级别和护理时长收费（护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理，具体护理级别将根据甲方病情确定），预计总计[X]元以上各项费用总计为人民币[大写金额]元整（小写：￥[X]元）。实际费用将根据甲方接受的具体医疗服务项目和实际发生情况进行结算，但最终结算金额不得超过本协议约定的费用上限。二、付款方式及时间节点（一）预付款甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，向乙方支付预付款人民币[大写金额]元整（小写：￥[X]元）。预付款将用于支付部分前期诊断和准备工作的费用。（二）进度款1.在甲方接受治疗过程中，根据治疗阶段和费用发生情况，甲方应在每个治疗阶段结束后的[X]个工作日内，向乙方支付相应阶段的进度款。进度款的支付比例和金额将根据实际发生的费用进行核算，但每次支付金额不得低于该阶段费用的[X]%。2.具体进度款支付明细如下：诊断阶段结束后，甲方应支付诊断费用的[X]%作为进度款，即人民币[大写金额]元整（小写：￥[X]元）。在手术治疗前，甲方应支付手术费用的[X]%作为进度款，即人民币[大写金额]元整（小写：￥[X]元）。手术治疗完成后，甲方应支付手术费用剩余部分以及术后护理费用的[X]%作为进度款，预计金额为人民币[大写金额]元整（小写：￥[X]元）。整个治疗过程结束后，甲方应支付剩余的护理费用以及其他未支付的治疗相关费用作为进度款，预计金额为人民币[大写金额]元整（小写：￥[X]元）。（三）结算款在甲方完成全部医疗服务且乙方提供完整有效的费用结算清单后，甲方应在[X]个工作日内与乙方进行费用结算，并支付剩余的结算款。结算款金额为总费用减去已支付的预付款和进度款后的余额。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定提供高质量的医疗服务。有权了解自身病情诊断结果、治疗方案以及费用明细等相关信息。在对医疗服务存在疑问或不满意时，有权向乙方提出咨询和反馈意见。2.义务按照本协议约定的付款方式和时间节点及时支付医疗费用。如实向乙方告知自身健康状况、病史、过敏史等相关信息，以便乙方进行准确诊断和治疗。积极配合乙方的医疗服务安排，遵守医院的规章制度和治疗流程。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照本协议约定收取医疗费用。根据甲方的病情和身体状况，制定合理的医疗服务方案，并有权调整治疗方案以确保治疗效果。在甲方未按照协议约定支付费用时，有权暂停相应的医疗服务，但应提前通知甲方。2.义务为甲方提供专业、规范、安全的医疗服务，确保医疗质量符合国家相关标准和行业规范。向甲方详细说明诊断结果、治疗方案、费用明细等信息，保障甲方的知情权。在医疗服务过程中，妥善保管甲方的病历、检查报告等相关资料，并按照法律法规的规定履行保密义务。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的付款方式和时间节点支付费用，则每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停对甲方的医疗服务，并要求甲方支付已发生的医疗费用及违约金。2.若甲方无故拒绝支付或拖欠医疗费用，乙方有权通过法律途径追究甲方的违约责任，甲方应承担乙方因此而产生的全部损失，包括但不限于诉讼费、律师费财产保全费等。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定提供医疗服务，或提供的医疗服务不符合国家相关标准和行业规范，乙方应承担相应的违约责任。乙方应负责对甲方进行免费的重新治疗或采取其他补救措施，以达到协议约定的医疗服务标准。如因乙方违约行为给甲方造成损失的，乙方应赔偿甲方因此遭受的全部损失。2.若乙方泄露甲方的病历、检查报告等相关资料，导致甲方隐私泄露或遭受其他损失的，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于甲方因此遭受的精神损害赔偿等。五、争议解决如甲乙双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两