医药赔付协议书

医药赔付协议书甲方（赔付方）：姓名：[甲方姓名]性别：[甲方性别]身份证号：[甲方身份证号码]联系地址：[甲方联系地址]联系电话：[甲方联系电话]乙方（受偿方）：姓名：[乙方姓名]性别：[乙方性别]身份证号：[乙方身份证号码]联系地址：[乙方联系地址]联系电话：[乙方联系电话]鉴于乙方在接受医药治疗过程中，因[具体医疗事件简述]，认为自身权益受到损害，与甲方就医药赔付事宜进行协商。甲乙双方经平等、自愿、充分协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、医药治疗情况及争议焦点乙方于[就医时间]因[疾病名称或受伤情况]前往[医疗机构名称]就诊，接受了[具体治疗项目]的治疗。治疗过程中，乙方认为医疗机构存在[列举医疗过程中乙方认为存在问题的具体行为，如误诊、治疗不当、用药错误等]，导致乙方身体出现[描述身体受到的不良影响或损害后果]，双方因此产生医药赔付争议。二、标的物或服务具体描述1.医疗服务内容：乙方在[医疗机构名称]接受的医疗服务包括但不限于挂号、诊断、检查、治疗、用药等一系列与疾病诊治相关的行为。具体如下：挂号服务：乙方按照医院规定流程进行挂号，挂号科室为[具体科室]，挂号时间为[挂号日期]。诊断过程：医生对乙方进行了问诊、体格检查，并安排了相关辅助检查，包括[列举各项检查项目，如血液检查、X光检查、B超检查等]，检查时间为[各项检查对应的日期]。治疗措施：根据诊断结果，乙方接受了[具体治疗方式，如手术治疗、药物治疗、物理治疗等]，治疗时间为[开始治疗日期至结束治疗日期]。用药情况：乙方使用了多种药物进行治疗，药物名称包括[列举使用的主要药物名称]，用药时间为[开始用药日期至停止用药日期]。2.乙方身体损害情况：乙方在接受上述医疗服务后，身体出现了[详细描述身体损害情况，如伤口愈合不良、病情加重、出现新的并发症等]。经[相关鉴定机构名称或其他权威机构]鉴定（如有），乙方身体损害程度为[具体损害程度等级]。三、权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供与医药赔付相关的真实、完整的资料，包括但不限于病历、诊断证明、检查报告、费用清单等。对乙方提出的赔付要求及所提供的证据进行审查和核实，如认为乙方主张不合理或证据不充分，有权提出异议。2.义务按照本协议约定，向乙方支付相应的医药赔付款项。协助乙方办理与医药赔付相关的手续，如提供必要的文件、证明等。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定支付医药赔付款项。对甲方支付的赔付款项的用途进行监督，确保赔付款项用于与医药治疗及损害修复相关的合理支出。2.义务向甲方如实陈述医药治疗过程及自身身体损害情况，提供真实、准确、完整的相关资料和证据。积极配合甲方进行调查、核实工作，如按照甲方要求提供进一步的说明、接受询问等。在收到甲方支付的赔付款项后，出具收款凭证，并承诺不再就本次医药赔付争议向甲方提出其他超出本协议约定范围的要求。四、赔付金额及支付方式1.赔付金额：经双方协商一致，甲方同意向乙方支付医药赔付款项共计人民币[X]元（大写：[大写金额]）。该赔付金额包括但不限于乙方的医疗费用、误工费、护理费、营养费、精神损害抚慰金等各项因本次医疗事件给乙方造成的损失。2.支付方式：甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将赔付款项一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：[开户银行名称]银行账号：[银行账号]户名：[账户名称]五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付赔付款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔付款项及违约金，同时甲方应承担乙方因此遭受的其他损失，如律师费、诉讼费等。2.若乙方违反本协议约定，未如实提供相关资料或证据，或提供虚假信息，导致甲方做出错误判断或遭受损失的，乙方应退还甲方已支付的全部赔付款项，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。3.任何一方违反本协议约定的其他义务，应承担对方因此遭受的全部损失，并向对方支付违约金人民币[X]元。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七．其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2