【临床病例(理)讨论】贫血、双肺网结样改变胃腺癌

【临床病例(理)讨论】贫血、双肺网结样改变胃腺癌病例介绍患者男性，58岁，因“面色苍白、乏力6个月，加重伴咳嗽、气短1个月”入院。患者于6个月前无明显诱因出现面色苍白、乏力，活动后心悸、气促，未予重视。近1个月来上述症状加重，同时伴有咳嗽，为干咳，无咳痰、咯血，伴气短，活动耐力明显下降，夜间睡眠可平卧。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史，吸烟30年，20支/日，已戒烟2年，少量饮酒。体格检查体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。慢性病容，面色苍白，睑结膜、口唇及甲床苍白明显。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。实验室检查血常规：血红蛋白60g/L，红细胞计数2.0×10¹²/L，平均红细胞体积（MCV）75fl，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）22pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）290g/L，白细胞计数6.5×10⁹/L，血小板计数200×10⁹/L。血清铁5μmol/L，总铁结合力70μmol/L，铁饱和度7%，血清铁蛋白10μg/L。叶酸15nmol/L，维生素B₁₂350pmol/L。肝肾功能、电解质、凝血功能大致正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）15μg/L（正常参考值＜5μg/L），糖类抗原19-9（CA19-9）300U/ml（正常参考值＜37U/ml）。影像学检查胸部CT示双肺弥漫性网结样改变，以双下肺为著，纵隔内未见明显肿大淋巴结。上腹部CT平扫+增强示胃窦部胃壁增厚，呈不均匀强化，考虑胃占位性病变，肝、胆、胰、脾未见明显异常。第一次讨论血液科医师患者存在明显的贫血，从血常规结果来看，呈现小细胞低色素性贫血，结合血清铁降低、总铁结合力升高、铁饱和度降低以及血清铁蛋白降低，考虑为缺铁性贫血。缺铁性贫血的病因常见于铁摄入不足、铁吸收障碍和铁丢失过多。该患者无明显的饮食中铁摄入不足的情况，需要重点排查是否存在慢性失血导致铁丢失过多。目前肿瘤标志物CEA和CA19-9升高，上腹部CT提示胃窦部占位，要高度怀疑胃部肿瘤导致慢性失血引起缺铁性贫血。呼吸科医师患者双肺出现弥漫性网结样改变，可能的病因有很多。一方面，要考虑肺部本身的疾病，如特发性肺纤维化、结缔组织病相关的肺间质病变等。但患者无相关的基础疾病史，也无关节疼痛、皮疹等结缔组织病的临床表现，目前依据不足。另一方面，要警惕肺部的转移瘤。结合患者胃部占位以及肿瘤标志物升高，肺部的网结样改变有可能是胃腺癌肺部转移所致。消化内科医师上腹部CT提示胃窦部胃壁增厚且不均匀强化，高度怀疑胃腺癌。胃腺癌是常见的消化系统恶性肿瘤，容易发生转移。患者的贫血和肺部病变可能都与胃腺癌有关。下一步需要进行胃镜检查及病理活检以明确胃部病变的性质。进一步检查患者在入院后第3天进行了胃镜检查，镜下见胃窦部一巨大溃疡型肿物，表面凹凸不平，覆有污秽苔，边界不清，取组织6块送病理检查。病理结果回报为胃腺癌，低分化。免疫组化：CK20（+），CDX-2（+），Villin（+），Her-2（-）。同时，为了进一步评估肺部病变的性质，进行了全身PET-CT检查，结果提示胃窦部高代谢肿物，双肺弥漫性网结样病变处代谢轻度增高，考虑胃腺癌伴双肺转移可能大。第二次讨论外科医师目前患者诊断为胃腺癌伴可能的肺部转移。一般来说，对于可切除的胃腺癌，手术是主要的治疗方法。但该患者肺部存在网结样改变，PET-CT提示可能有肺部转移，手术风险较大，且手术可能无法完全切除肿瘤，术后复发转移的可能性较高。因此，不建议立即进行手术治疗。肿瘤科医师患者胃腺癌伴可能的肺部转移，属于晚期胃癌。对于晚期胃癌，治疗方案主要以化疗为主。考虑到患者目前存在贫血，身体状况可能相对较差，在化疗前需要先纠正贫血，改善患者的一般状况。可以给予铁剂、维生素C等药物治疗缺铁性贫血，必要时可输注红细胞悬液。待患者贫血纠正后，可选用氟尿嘧啶类联合铂类的化疗方案进行化疗。同时，对于肺部的网结样改变，如果是转移瘤，化疗也可能对其有一定的治疗作用。放疗科医师放疗在胃癌的治疗中也有一定的作用。对于无法手术切除的局部晚期胃癌，放疗可以作为局部控制的手段。但该患者目前考虑有肺部转移，属于全身性疾病，单纯放疗可能无法控制病情进展，可在化疗的基础上，根据患者的具体情况，评估是否需要对胃部进行局部放疗。治疗经过患者在诊断明确后，给予口服硫酸亚铁片0.3g，每日3次，维生素C片0.2g，每日3次，并间断输注红细胞悬液纠正贫血。经过2周的治疗，患者血红蛋白升至80g/L，一般状况有所改善。随后开始给予奥沙利铂130mg/m²静脉滴注，第1天；氟尿嘧啶400mg/m²静脉推注，然后以600mg/m²持续静脉滴注22小时，第1-2天的化疗方案，每3周重复一次。在化疗过程中，患者出现了轻度的恶心、呕吐等胃肠道反应，给予昂丹司琼等止吐药物对症处理后症状缓解。同时，患者的血常规提示白细胞和血小板轻度下降，给予重组人粒细胞集落刺激因子和重组人血小板生成素对症治疗后恢复正常。治疗后评估经过2个周期的化疗后，患者的症状有所改善，咳嗽、气短症状减轻，面色苍白也较前好转。复查血常规：血红蛋白90g/L。血清铁8μmol/L，总铁结合力60μmol/L，铁饱和度13%，血清铁蛋白20μg/L。肿瘤标志物CEA降至10μg/L，CA19-9降至150U/ml。胸部CT示双肺网结样改变较前有所减轻，上腹部CT示胃窦部胃壁增厚较前好转。第三次讨论肿瘤科医师从治疗后的评估结果来看，化疗方案取得了一定的疗效。患者的贫血情况有所改善，肿瘤标志物下降，肺部和胃部的病变都有不同程度的缓解。可以继续原化疗方案进行治疗，同时密切观察患者的不良反应和病情变化。血液科医师患者的缺铁性贫血在化疗有效的同时也得到了一定的纠正，说明病因治疗起到了关键作用。后续仍需要继续补充铁剂，监测铁代谢指标，直至贫血完全纠正，铁储备恢复正常。呼吸科医师肺部的网结样改变较前减轻，支持之前肺部病变为胃腺癌转移的判断。继续化疗有望进一步控制肺部的转移灶，但仍需要定期复查胸部CT观察肺部病变的变化。后续治疗及随访患者继续完成了4个周期的化疗，期间定期复查血常规、肝肾功能、肿瘤标志物和胸部CT、上腹部CT。化疗结束后，患者一般状况良好，贫血基本纠正，血红蛋白稳定在110g/L左右，肿瘤标志物CEA和CA19-9恢复至正常范围。胸部CT示双肺网结样改变基本消失，上腹部CT示胃窦部胃壁厚度基本正常。此后，患者每3个月进行一次门诊随访，复查相关指标。随访1年，患者病情稳定，无复发迹象。但在随访1年半时，患者逐渐出现上腹部隐痛不适，复查肿瘤标志物CEA和CA19-9再次升高，上腹部CT示胃窦部胃壁又出现增厚，考虑肿瘤复发。此时患者身体状况尚可，再次给予二线化疗方案（紫杉醇联合顺铂）进行治疗。最终结局患者在接受二线化疗后，病情得到了一定的控制，但化疗不良反应相对较重，出现了严重的骨髓抑制和胃肠道反应。经过积极的对症支持治疗后，患者的生活质量有所改善，但最终因肿瘤进展，于确诊后2年去世。总结本病例是一例以贫血和双肺网结样改变为主要表现的胃腺癌患者。通过详细的病史询问、全面的体格检查、实验室检查和影像学检查，明确了诊断。对于此类患者，多学科协作的综合治疗非常重要。在治疗过程中，既要针对肿瘤进行积