2025年家庭医生签约服务慢性病规范化管理培训考试试题及参考答案

2025年家庭医生签约服务慢性病规范化管理培训考试试题及参考答案一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个最佳答案，请将正确选项字母填入括号内）1.2025版《家庭医生签约服务慢性病规范化管理指南》中，对高血压患者的血压控制目标值推荐为（）A.＜150/90mmHgB.＜140/90mmHgC.＜130/80mmHgD.＜120/70mmHg参考答案：C2.对于2型糖尿病患者，首次建立健康档案时应完成的实验室检查项目中，不包括（）A.空腹血糖B.糖化血红蛋白C.尿微量白蛋白/肌酐比值D.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）参考答案：D3.家庭医生团队对慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者进行随访时，首选的肺功能评估指标是（）A.FEV1/FVCB.FEV1占预计值百分比C.PEF变异率D.DLCO参考答案：B4.2025年起，国家基层高血压管理“三率”指标中，不包括（）A.知晓率B.治疗率C.控制率D.治愈率参考答案：D5.对合并冠心病的高血压患者，家庭医生优先推荐的降压药物类别为（）A.α受体阻滞剂B.利尿剂C.ACEI/ARBD.中枢性降压药参考答案：C6.在糖尿病足风险筛查中，10g单丝触觉试验提示“保护性感觉丧失”的阳性标准是患者错误应答点数≥（）A.1处B.2处C.3处D.4处参考答案：C7.家庭医生对血脂异常患者进行生活方式干预，推荐每日膳食胆固醇摄入量应低于（）A.500mgB.400mgC.300mgD.200mg参考答案：D8.对65岁及以上老年高血压患者，2025版指南建议收缩压控制下限为（）A.110mmHgB.120mmHgC.130mmHgD.140mmHg参考答案：C9.慢性病患者双向转诊“绿色通道”中，家庭医生需在电子健康档案内完成转诊记录的最长时限为（）A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时参考答案：B10.对稳定期精神分裂症患者，家庭医生随访评估时使用的标准化量表为（）A.HAMAB.HAMDC.PANSSD.MMSE参考答案：C11.2025年起，家庭医生签约服务绩效评价中，慢性病患者规范管理率要求达到（）A.≥50%B.≥60%C.≥70%D.≥80%参考答案：C12.对高血压合并慢性肾病G3a期患者，首选降压目标为（）A.＜140/90mmHgB.＜130/80mmHgC.＜125/75mmHgD.＜120/70mmHg参考答案：B13.家庭医生对血脂异常患者启动他汀类药物治疗的LDL-C阈值（高危人群）为（）A.≥1.8mmol/LB.≥2.6mmol/LC.≥3.4mmol/LD.≥4.1mmol/L参考答案：B14.对COPD患者进行长期家庭氧疗，每日吸氧时间应不少于（）A.6小时B.8小时C.12小时D.15小时参考答案：D15.2025版指南推荐，对40岁以上人群进行首次糖尿病筛查的起始年龄为（）A.30岁B.35岁C.40岁D.45岁参考答案：C16.对高血压患者进行家庭自测血压指导时，推荐连续测量天数为（）A.3天B.5天C.7天D.14天参考答案：C17.对血脂异常患者，他汀类药物治疗的“6%原则”是指剂量翻倍后LDL-C额外降低约（）A.3%B.6%C.9%D.12%参考答案：B18.对糖尿病视网膜病变筛查，2025版指南推荐无病变者复查周期为（）A.每年1次B.每2年1次C.每3年1次D.每5年1次参考答案：B19.对高血压合并痛风患者，不宜选用的降压药物是（）A.氯沙坦B.氢氯噻嗪C.氨氯地平D.美托洛尔参考答案：B20.家庭医生对慢性病患者开展“健康处方”服务，其中运动处方推荐的中等强度有氧运动每周最少时间为（）A.90分钟B.120分钟C.150分钟D.180分钟参考答案：C21.对稳定期冠心病患者，家庭医生随访时评估运动耐量的简易工具为（）A.6分钟步行试验B.2分钟踏步试验C.握力测试D.坐站试验参考答案：A22.对慢性病患者实施“智慧随访”时，远程血压计数据上传的最低频率为（）A.每周1次B.每2周1次C.每月1次D.每季度1次参考答案：A23.对高血压合并妊娠患者，降压药物首选（）A.甲基多巴B.贝那普利C.氯沙坦D.硝苯地平缓释片参考答案：A24.对COPD患者进行吸入技术评估时，2025版指南推荐使用的标准化检查工具为（）A.TAI问卷B.MMAS-8C.ACTD.CAT参考答案：A25.对2型糖尿病患者，家庭医生在随访中发现eGFR＜30ml·min⁻¹·1.73m⁻²，应建议转诊至（）A.内分泌科B.肾内科C.心血管科D.神经内科参考答案：B26.对血脂异常患者，PCSK9抑制剂主要适用于（）A.原发性高胆固醇血症单用他汀未达标者B.高甘油三酯血症C.家族性混合型高脂血症D.低HDL-C血症参考答案：A27.对高血压患者进行“限盐”教育，每日食盐摄入量应低于（）A.6gB.5gC.4gD.3g参考答案：B28.对慢性病患者开展“同伴支持”干预，核心培训内容不包括（）A.疾病知识B.沟通技巧C.药物调整D.自我监测参考答案：C29.对糖尿病高危人群进行筛查时，首选的血糖检测指标为（）A.空腹血糖B.随机血糖C.糖化血红蛋白D.餐后2小时血糖参考答案：C30.对高血压合并心房颤动患者，启动口服抗凝治疗的CHA₂DS₂-VASc评分阈值为（）A.0分B.1分C.2分D.3分参考答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分，请将正确选项字母填入括号内）31.家庭医生对慢性病患者进行健康教育时，可采用的“行为改变技术”包括（）A.目标设定B.反馈与监测C.社会支持D.惩罚机制E.情境重构参考答案：ABCE32.下列属于2025版指南推荐的高血压患者心血管危险因素的有（）A.吸烟B.早发心血管病家族史C.肥胖（BMI≥28kg/m²）D.血脂异常E.高同型半胱氨酸血症参考答案：ABCDE33.对2型糖尿病患者进行个体化运动处方制定时，需评估的内容包括（）A.血糖控制水平B.并发症情况C.运动习惯D.骨关节功能E.心理状态参考答案：ABCDE34.下列属于COPD患者吸入药物常见错误的有（）A.吸气流速不足B.未屏气C.二次吸气D.未呼气至功能残气位E.吸入后未漱口参考答案：ABDE35.对慢性病患者实施“互联网+健康管理”时，需遵循的信息安全原则包括（）A.最小够用B.全程可追溯C.分级授权D.数据脱敏E.云端明文存储参考答案：ABCD36.对血脂异常患者，他汀类药物常见不良反应包括（）A.肝功能异常B.肌痛C.新发糖尿病D.认知功能障碍E.胃肠道出血参考答案：ABC37.对高血压合并左心室肥厚患者，可逆转心肌肥厚的药物有（）A.ACEIB.ARBC.钙通道阻滞剂D.β受体阻滞剂E.利尿剂参考答案：ABC38.对慢性病患者开展“家庭医生签约服务满意度”调查时，核心维度包括（）A.服务态度B.技术水平C.随访频率D.药品价格E.转诊效率参考答案：ABCE39.对糖尿病高危人群进行干预，属于生活方式干预措施的有（）A.减重5%–7%B.每周≥150分钟中等强度运动C.每日膳食纤维≥14g/1000kcalD.限酒（男性≤25g酒精/日）E.补充ω-3脂肪酸制剂参考答案：ABCD40.对慢性病患者进行“正念减压”干预，可观察到的效果有（）A.收缩压下降B.焦虑评分下降C.糖化血红蛋白下降D.睡眠质量改善E.药物依从性下降参考答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分。正确请填“√”，错误填“×”）41.对高血压患者，家庭自测血压值≥135/85mmHg即可诊断为血压控制未达标。（）参考答案：√42.对COPD患者，CAT评分≥10分提示症状严重，需考虑升级治疗。（）参考答案：√43.对血脂异常患者，他汀治疗4周后复查血脂未达标，应立即联合PCSK9抑制剂。（）参考答案：×44.对2型糖尿病患者，糖化血红蛋白每降低1%，微血管并发症风险下降约37%。（）参考答案：√45.对高血压合并糖尿病肾病患者，ACEI/ARB可延缓肾病进展，故可用于妊娠期降压。（）参考答案：×46.对慢性病患者实施“远程随访”时，视频随访可完全替代面对面随访。（）参考答案：×47.对COPD患者，吸入糖皮质激素单药治疗可作为初始治疗方案。（）参考答案：×48.对高血压患者，动态血压监测可识别白大衣高血压和隐匿性高血压。（）参考答案：√49.对糖尿病足患者，10g单丝检查正常即可排除周围神经病变。（）参考答案：×50.对慢性病患者，家庭医生可依据“共享决策”模式制定个体化治疗方案。（）参考答案：√四、简答题（每题8分，共40分）51.简述2025版指南对高血压合并冠心病患者降压药物选择的核心原则，并列举两类优先推荐药物及其循证依据。参考答案：核心原则：在控制血压同时降低心肌耗氧、改善冠脉供血、减少心血管事件。优先推荐：1.ACEI/ARB：循证—HOPE、EUROPA研究示ACEI显著降低冠心病患者死亡、心梗风险；2.β受体阻滞剂：循证—COMMIT/CCS-2研究示美托洛尔降低再梗死及心室颤动风险。两药联用可协同降压、抗缺血、抗重构。52.阐述家庭医生对2型糖尿病患者开展“结构化自我监测血糖（SMBG）”教育的五步流程，并说明不同治疗方案患者的监测频次。参考答案：五步流程：1.评估—了解患者认知、操作能力；2.设定目标—个体化血糖控制靶值；3.选择方案—根据治疗方式确定监测时点；4.技能培训—采血、记录、解读、调整；5.随访调整—每3个月评估数据并优化方案。监测频次：1.仅生活方式干预者：每周1–2天，每点1次；2.口服药治疗者：每周2–3天，空腹+餐后配对；3.基础胰岛素者：每天1次，空腹；4.预混或强化胰岛素者：每天3–4次，空腹+餐前+餐后+睡前。53.说明COPD患者“吸入技术再培训”的“三步评估-纠正-确认”模型，并列出三种常见装置的错误要点。参考答案：模型：1.评估—让患者演示完整吸入步骤，使用TAI问卷打分；2.纠正—针对错误步骤示范+视频+口诀；3.确认—让患者再次演示，直至TAI≥9分。错误要点：1.压力定量气雾剂（pMDI）：未摇匀、吸气过快、未屏气；2.干粉吸入剂（DPI）：未呼气至残气位、吸气流速＜30L/min、吸入后未漱口；3.软雾吸入剂（SMI）：未垂直持装置、未按压到底、二次吸气。54.列举并解释慢性病患者“智慧随访”数据质量控制的“5R”原则，给出具体实施示例。参考答案：5R：1.Rightpatient—人脸识别+身份证比对确保本人；2.Righttime—系统设定上传窗口，逾期自动预警；3.Rightdata—设备自动加密上传，禁止手工篡改；4.Rightformat—统一HL7FHIR标准，异常值标红；5.Rightaction—AI预警后家庭医生30分钟内电话核实。示例：患者张三远程上传血压180/110mmHg，系统触发“Rightaction”，家庭医生立即回拨，确认无误后启动绿色转诊，6小时内完成专科就诊。55.结合2025版指南，阐述对慢性病患者实施“同伴支持”干预的“4E”实施路径，并说明效果评价指标。参考答案：4E：1.Engage—招募康复良好患者作为同伴领袖，培训考核；2.Educate—提供疾病知识、沟通技巧、心理支持课程；3.Enable—建立微信群+线下小组，每月活动≥2次；4.Evaluate—采用RE-AIM框架评估。效果指标：①自我管理能力：使用DSMS量表，提升≥10分；②临床指标：糖化血红蛋白、血压、LDL-C达标率提升≥15%；③心理指标：PHQ-9抑郁评分下降≥3分；④卫生经济：急诊就诊率下降≥20%。五、案例分析题（每题20分，共40分）56.患者，男，58岁，签约居民，身高172cm，体重88kg，BMI29.7kg/m²，腹型肥胖。既往：高血压12年，最高180/110mmHg，目前口服氨氯地平5mgqd+氢氯噻嗪25mgqd，自测血压150–160/90–100mmHg；2型糖尿病6年，糖化血红蛋白8.2%，口服二甲双胍1gbid；血脂：LDL-C3.6mmol/L，总胆固醇5.9mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L；吸烟25包年，已戒1年。父亲60岁患心肌梗死。颈动脉超声：双侧IMT1.2mm，右侧斑块长6mm。心电图：左心室高电压。肝肾功能正常，尿酸420μmol/L。问题：（1）列出主要诊断及危险分层；（2）给出血压、血糖、血脂的个体化目标值；（3）制定药物优化方案并说明理由；（4）设计3个月随访计划及关键评估指标。参考答案：（1）诊断：原发性高血压3级（极高危）、2型糖尿病（高危）、混合型血脂异常、腹型肥胖、动脉粥样硬化亚临床期。危险分层：ASCVD十年风险＞20%，属极高危。（2）目标：血压＜130/80mmHg；糖化血红蛋白＜7.0%；LDL-C＜1.8mmol/L（降幅≥50%）。（3）药物优化：①降压：停用氢氯噻嗪（尿酸高），改为贝那普利10mgqd+氨氯地平5mgqd，4周未达标加用美托洛尔缓释片47.5mgqd；②降糖：二甲双胍增至1gtid，加用达格列净10mgqd（减重、降尿酸、心肾保护）；③调脂：阿托伐他汀20mgqn，4周复查未达标联合依折麦布10mgqd；④抗血小板：阿司匹林100mgqd（ASCVD极高危）。（4）随访：第2周电话随访血压、不良反应；第4周门诊复查血压、血糖、血脂、肝肾功能、尿酸；第12周复查糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、颈动脉超声。关键指标：血压＜130/80mmHg、糖化血红蛋白＜7.0%、LDL-C＜1.8mmol/L、体重下降≥3kg、尿微量白蛋白下降≥20%。57.患者，女，66岁，签约居民，身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m²。既往：COPD8年，CAT评分18分，肺功能：FEV1占预计值52%，FEV1/FVC58%，既往吸烟30包年，已戒6年。目前用药：噻托溴铵粉雾剂18μgqd+福莫特罗/布地奈德160/4.5μg1吸bid。近1个月出现活动后气促加重，步行100米即需停下休息，无发热、脓痰。查体：呼吸22次/分，SpO₂92%（室内空气），双肺呼气相延长，散在干啰音。血气：pH7.38，PaO₂62mmHg，PaCO₂48mmHg。问题：（1）给出急性加重风险评估及分级；（2）判断当前吸入治疗是否充分并说明理由；（3）制定药物调整方案及非药物干预；（4）设计1个月随访计划及患者教育要点。参考答案：（1）评估：CAT18分＞10分，FEV152%属GOLD3级，既往一年无住院但症状重，归为GOLD3D组，高风险。（2）不充分：双支气管扩张剂未用，ICS长期单用增加肺炎风险，需升级。（3）药物调整：停用原方案，改为三联：噻托溴铵18μgqd+福莫特罗/格隆溴铵/布地奈德160/9/4.8μg2吸bid；非药物：①肺康复：每周3次，每次60分钟，有氧+抗阻+呼吸操；②长期家庭氧疗：每日≥15小时，流量1–2L/min，目标SpO₂≥90%；③营养：高蛋白高热量，每日热量30kcal/kg，蛋白1.2g/kg；④疫苗：流感疫苗+23价肺炎球菌疫苗。（4）随访：第1周电话随访症状、吸入技术、氧疗依从性；第2周门诊复查肺功能、SpO₂、CAT；第4周复查血气、肺功能、6分钟步行距离。教育要点：①演示新装置“能倍乐”吸入步骤，TAI≥9分；②氧疗安全：禁烟、防油；③呼吸操：缩唇呼吸+腹式呼吸，每日3次，每次10分钟；④识别急性加重：气促加重、痰量脓性、下肢水肿，立即联系家庭医生。六、论述题（共30分）58.结合“健康中国2030”战略，论述家庭医生签约服务在慢性病规范化管理中的价值、现存挑战及2025年重点创新方向，要求逻辑清晰、数据充分、措施具体，字数≥800字。参考答案：家庭医生签约服务作为分级诊疗制度的核心载体，在慢性病防控中发挥“守门人”与“协调者”双重价值。其一，提升早筛早治率：2024年国家监测显示，签约居民高血压知晓率78.3%、治疗率