2025年二季度康复科护理疑难病例讨论

2025年二季度康复科护理疑难病例讨论一、病例介绍患者，男性，65岁，因“右侧肢体活动不利伴言语不清3个月”入院。患者于3个月前无明显诱因突发右侧肢体无力，不能自行站立及行走，同时伴有言语不清，表达困难，无头痛、呕吐，无抽搐及意识障碍。在当地医院就诊，查头颅CT提示“左侧基底节区脑梗死”，给予抗血小板聚集、改善脑循环、营养神经等治疗后，病情稳定，但右侧肢体活动不利及言语不清症状改善不明显。为进一步康复治疗，遂来我院康复科就诊并收入院。既往史：有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制一般。个人史：吸烟史30年，20支/日，已戒烟1年；少量饮酒史。入院体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压138/86mmHg。神志清楚，精神一般，言语欠清，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力2级，肌张力稍增高，腱反射活跃，病理征阳性；左侧肢体肌力、肌张力正常。感觉检查未见明显异常。心肺腹未见明显异常。辅助检查：头颅MRI提示左侧基底节区陈旧性脑梗死；空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L。二、护理评估（一）躯体功能评估1.运动功能：右侧肢体肌力2级，肢体活动严重受限，不能自主完成翻身、坐起、站立及行走等动作，肌肉有不同程度萎缩，右侧上肢屈肌痉挛模式明显，手指屈曲不能伸展。2.平衡功能：坐位平衡1级，不能独立维持坐位平衡，需要他人扶持；站立平衡无法完成，身体重心偏移明显。3.日常生活活动能力：Barthel指数评分20分，完全依赖他人照顾，不能自行穿衣、洗漱、进食、如厕等。（二）言语功能评估患者言语不清，存在运动性失语，表现为言语表达困难，只能说出简单的单字或词语，不能完整表达自己的想法，但能理解他人言语。（三）心理状态评估患者因疾病导致生活不能自理，情绪低落，存在焦虑、抑郁情绪，对康复治疗缺乏信心，依从性较差。（四）营养状况评估患者体重指数26.5kg/m²，存在超重情况。由于活动量减少及饮食习惯改变，食欲欠佳，摄入营养不均衡，存在潜在的营养风险。（五）并发症评估患者长期卧床，右侧肢体活动障碍，存在压疮、深静脉血栓、肺部感染等并发症的高危因素。三、护理问题提出1.躯体活动障碍：与脑梗死导致右侧肢体肌力下降、肌张力异常有关。2.言语沟通障碍：与脑梗死损伤语言中枢有关。3.焦虑/抑郁：与疾病导致生活不能自理、康复前景不明有关。4.营养失调：低于机体需要量：与食欲欠佳、营养摄入不均衡有关。5.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。6.有深静脉血栓形成的危险：与肢体活动减少、血液高凝状态有关。7.有肺部感染的危险：与长期卧床、咳嗽咳痰无力有关。四、护理措施讨论（一）针对躯体活动障碍的护理措施1.康复训练计划制定-早期床上良肢位摆放：将患者患侧上肢置于伸展位，下肢置于屈曲位，定时更换体位，防止关节挛缩和压疮形成。-被动运动：每天由护理人员或家属协助患者进行患侧肢体的被动运动，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节的屈伸、旋转运动，每个关节活动10-15次，每日2-3次，以促进血液循环，维持关节活动度。-床上翻身、坐起训练：指导患者进行床上翻身训练，从被动翻身逐渐过渡到主动翻身；在患者能够坐稳后，进行坐起训练，先在床边坐起，逐渐延长坐立时间和角度。-站立及行走训练：当患者下肢肌力达到3级以上时，可进行站立训练，先借助起立床或助行器进行站立，逐渐增加站立时间和稳定性；待平衡功能改善后，进行行走训练，注意纠正患者的异常步态。2.物理治疗配合-采用神经肌肉电刺激疗法，刺激患侧肢体肌肉，促进肌肉收缩和神经功能恢复。-进行按摩和推拿，缓解肌肉痉挛，促进血液循环，改善肢体运动功能。（二）针对言语沟通障碍的护理措施1.言语训练-制定个性化的言语训练计划，从简单的发音训练开始，如练习单字、词语的发音，逐渐过渡到句子和短文的朗读和表达。-鼓励患者多说话，给予足够的时间表达自己的想法，耐心倾听，不要打断患者。-利用图片、实物等辅助工具进行训练，提高患者的语言理解和表达能力。2.非言语沟通方式的运用-指导患者运用手势、表情等非言语方式进行沟通，如点头、摇头、手势示意等，以满足患者的基本需求。（三）针对焦虑/抑郁情绪的护理措施1.心理疏导-护理人员主动与患者沟通，了解其心理状态和需求，给予关心和安慰，建立良好的护患关系。-向患者介绍疾病的康复过程和成功案例，增强患者的康复信心。2.社会支持-鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持和生活照顾。-组织病友交流活动，让患者分享康复经验，互相鼓励，减轻孤独感和焦虑情绪。（四）针对营养失调的护理措施1.饮食调整-根据患者的病情和营养状况，制定个性化的饮食计划，增加富含蛋白质、维生素、膳食纤维的食物摄入，如瘦肉、鱼类、蛋类、蔬菜、水果等。-控制碳水化合物和脂肪的摄入，避免高糖、高脂肪、高盐食物。2.饮食指导-向患者及家属讲解合理饮食的重要性，指导家属正确准备食物。-对于吞咽困难的患者，给予糊状食物，避免呛咳。（五）针对皮肤完整性受损危险的护理措施1.皮肤护理-保持患者皮肤清洁干燥，每天用温水擦拭皮肤，尤其是骨隆突处。-定期更换床单、衣物，保持床铺平整、清洁。2.减压措施-使用减压床垫，定时为患者翻身，每2小时一次，避免局部皮肤长期受压。-在骨隆突处如骶尾部、足跟部等放置减压垫，减轻压力。（六）针对深静脉血栓形成危险的护理措施1.下肢护理-指导患者进行下肢主动或被动运动，如踝关节背伸、跖屈运动，促进下肢血液循环。-穿着弹力袜，促进下肢静脉回流。2.病情观察-密切观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮温变化等情况，如有异常及时报告医生。（七）针对肺部感染危险的护理措施1.呼吸道护理-指导患者进行有效咳嗽咳痰，定时为患者翻身、拍背，促进痰液排出。-保持室内空气清新，定期开窗通风。2.呼吸训练-指导患者进行深呼吸训练，增加肺活量，提高呼吸功能。五、护理效果评价（一）运动功能改善情况经过2个月的康复护理，患者右侧肢体肌力逐渐恢复，上肢肌力达到3级，可完成部分主动运动，如抬手、抓握等；下肢肌力达到4级，能够在助行器辅助下站立和缓慢行走。坐位平衡达到3级，可独立维持坐位平衡；站立平衡也有明显改善。（二）言语功能改善情况患者言语表达能力有所提高，能够说出简单的句子，表达自己的基本需求，言语清晰度也有所改善。（三）心理状态改善情况患者焦虑、抑郁情绪明显减轻，对康复治疗的信心增强，依从性提高，能够积极配合治疗和护理。（四）营养状况改善情况患者体重稳定，食欲有所增加，营养摄入基本满足机体需要，营养状况得到改善。（五）并发症发生情况在护理过程中，通过采取有效的预防措施，患者未发生压疮、深静脉血栓和肺部感染等并发症。六、护理经验总结1.个性化护理计划的重要性：根据患者的具体病情和个体差异，制定个性化的护理计划，能够提高护理的针对性和有效性，促进患者康复。2.多学科协作的必要性：康复科护理需要与康复治疗师、医生等多学科团队密切协作，共同制定治疗和护理方案，才能取得良好的康复效果。3.心理护理的不可忽视性：心理因素对患者的康复有着重要影响，及时有效的心理护理能够增强患者的康复信心，提高治疗依从性。4.并发症预防的关键作用：对于康复患者，预防并发症的发生是护理工作的重点，通过采取有效的预防措施，可以减少并发症的发生，提高患者的生活质量。七、后续护理计划1.继续康复训练：根据患者目前的康复情况，进一步调整康复训练计划，加强肢体运动功能和平衡功能的训练，逐