护理儿科疑难病例讨论【范本模板】

护理儿科疑难病例讨论【范本模板】一、病例介绍（一）基本信息患儿，男，3岁，因“反复发热伴咳嗽1月余，加重伴气促1周”入院。患儿于1月前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，呈间歇性发热，热型不规则，伴有阵发性咳嗽，为单声咳，无咳痰，无喘息，无呕吐、腹泻等不适。在当地诊所给予“阿莫西林、止咳糖浆”等药物治疗，症状无明显缓解。1周前，患儿咳嗽加重，呈连声咳，伴有气促，活动后明显，遂至我院就诊。（二）既往史既往体健，无重大疾病史，无食物及药物过敏史，按时预防接种。（三）个人史足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育正常，智力正常，现能正常行走、说话。（四）家族史家族中无遗传性疾病及传染病史。（五）体格检查体温38.6℃，脉搏130次/分，呼吸35次/分，血压90/60mmHg。神志清楚，精神欠佳，营养中等，面色稍苍白。全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇稍发绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，双肺呼吸音粗，可闻及大量细湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，质软，脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢活动正常，双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。（六）辅助检查1.血常规：白细胞计数15.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比20%，血红蛋白100g/L，血小板计数250×10⁹/L。2.C反应蛋白：80mg/L。3.降钙素原：2.0ng/ml。4.痰培养：未发现致病菌。5.胸部X线：双肺纹理增粗、紊乱，可见斑片状阴影，以双下肺明显。6.胸部CT：双肺多发斑片状、结节状阴影，部分融合成大片状实变影，内可见支气管充气征，双侧胸腔少量积液。二、护理评估（一）健康史详细询问患儿的起病情况、症状特点、治疗经过等，了解患儿既往的健康状况、过敏史等。（二）身体状况1.生命体征：密切监测患儿的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察患儿的神志、精神状态等。2.呼吸情况：观察患儿的呼吸频率、节律、深度等，有无气促、喘息、发绀等表现。3.咳嗽情况：观察患儿咳嗽的性质、频率、程度等，有无咳痰，痰液的颜色、量、性状等。4.肺部体征：听诊患儿双肺呼吸音，有无啰音、哮鸣音等。5.其他：观察患儿的皮肤、黏膜情况，有无皮疹、出血点等；观察患儿的腹部情况，有无腹胀、腹痛等。（三）心理社会状况评估患儿及家长的心理状态，了解他们对疾病的认知程度、心理需求等。由于患儿病情较重，病程较长，家长可能会出现焦虑、紧张等情绪，需要给予心理支持和安慰。三、护理诊断1.体温过高：与感染有关。2.气体交换受损：与肺部炎症导致的通气/血流比例失调有关。3.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。4.营养失调：低于机体需要量：与发热、食欲减退、消耗增加有关。5.焦虑：与患儿病情重、病程长有关。6.潜在并发症：呼吸衰竭、心力衰竭等。四、护理目标1.患儿体温在[具体时间]内恢复正常。2.患儿气促、发绀等症状减轻，呼吸平稳。3.患儿能有效咳出痰液，呼吸道通畅。4.患儿营养状况得到改善，体重逐渐增加。5.患儿及家长焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。6.及时发现并处理潜在并发症，避免病情恶化。五、护理措施（一）体温过高的护理1.监测体温：每4小时测量一次体温，高热时每1-2小时测量一次。观察体温的变化，注意热型及伴随症状。2.物理降温：体温在38.5℃以下时，可采用物理降温方法，如温水擦浴、冰袋冷敷等。温水擦浴时，水温应在32-34℃，用毛巾浸湿后拧至半干，擦拭患儿的额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富的部位，每次擦拭时间约10-15分钟。冰袋冷敷时，可将冰袋放置在患儿的额头、颈部、腋窝等部位，注意避免冻伤。3.药物降温：体温超过38.5℃时，遵医嘱给予退热药物，如布洛芬、对乙酰氨基酚等。用药后观察患儿的体温变化及出汗情况，及时更换汗湿的衣服，防止受凉。4.补充水分：鼓励患儿多饮水，以补充发热丢失的水分，防止脱水。必要时遵医嘱给予静脉补液。5.环境管理：保持病室温度适宜，一般在18-22℃，湿度在50%-60%。定期开窗通风，保持空气新鲜。（二）气体交换受损的护理1.休息与体位：让患儿卧床休息，减少活动，以降低机体耗氧量。取半卧位或高枕卧位，以利于呼吸。2.吸氧：根据患儿的病情和缺氧程度，遵医嘱给予吸氧。一般采用鼻导管吸氧，氧流量为0.5-1L/min；缺氧严重者可采用面罩吸氧，氧流量为2-4L/min。吸氧过程中，注意观察患儿的呼吸、面色、发绀等情况，及时调整氧流量。3.呼吸监测：密切观察患儿的呼吸频率、节律、深度等，如有异常及时报告医生。4.保持呼吸道通畅：及时清除患儿口鼻分泌物，定时为患儿翻身、拍背，促进痰液排出。拍背时，五指并拢，稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患儿背部，每次拍背时间约5-10分钟。（三）清理呼吸道无效的护理1.指导有效咳嗽：向患儿及家长讲解有效咳嗽的方法，指导患儿深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。2.雾化吸入：遵医嘱给予雾化吸入治疗，常用的雾化药物有氨溴索、布地奈德、沙丁胺醇等。雾化吸入可稀释痰液，促进痰液排出。雾化吸入后，及时为患儿洗脸、漱口，防止药物在口腔和面部残留。3.吸痰：对于痰液黏稠、咳嗽无力的患儿，可遵医嘱进行吸痰。吸痰时，严格遵守无菌操作原则，动作要轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。吸痰时间不宜过长，每次不超过15秒。（四）营养失调的护理1.饮食护理：给予患儿高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、蔬菜、水果等。根据患儿的口味和喜好，合理调整饮食种类和烹饪方法，以增加患儿的食欲。2.少量多餐：由于患儿发热、食欲减退，可采用少量多餐的方式进食，避免一次进食过多引起呕吐。3.静脉营养支持：对于病情较重、不能进食或进食不足的患儿，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。（五）心理护理1.与患儿及家长沟通：主动与患儿及家长沟通，了解他们的心理需求和担忧，给予心理支持和安慰。向他们讲解疾病的相关知识、治疗方法和预后，增强他们战胜疾病的信心。2.提供舒适的环境：为患儿创造一个安静、舒适、温馨的住院环境，减少不良刺激。可以在病房内摆放一些患儿喜欢的玩具、书籍等，缓解患儿的紧张情绪。3.鼓励家长参与护理：鼓励家长参与患儿的护理，如协助患儿进食、穿衣、洗漱等，让家长感受到自己的价值和作用，同时也能增强亲子关系。（六）潜在并发症的护理1.呼吸衰竭的观察与护理：密切观察患儿的呼吸、神志、精神状态等，如出现呼吸频率减慢、节律不规则、发绀加重、神志不清等表现，应及时报告医生，并配合医生进行抢救。2.心力衰竭的观察与护理：观察患儿的心率、心律、尿量、肝脏大小等，如出现心率增快、呼吸困难加重、肝脏进行性增大、尿量减少等表现，应考虑心力衰竭的可能，及时报告医生，并遵医嘱给予强心、利尿等治疗。六、护理评价1.患儿体温是否恢复正常，发热的伴随症状是否消失。2.患儿气促、发绀等症状是否减轻，呼吸是否平稳，动脉血气分析结果是否正常。3.患儿能否有效咳出痰液，呼吸道是否通畅，肺部啰音是否减少。4.患儿营养状况是否得到改善，体重是否逐渐增加。5.患儿及家长焦虑情绪是否减轻，能否积极配合治疗和护理。6.是否及时发现并处理潜在并发症，患儿病情是否得到有效控制。七、讨论与总结（一）病情分析本病例患儿以反复发热伴咳嗽为主要表现，结合血常规、C反应蛋白、降钙素原等检查结果，考虑为肺部感染。但患儿病情较重，病程较长，常规治疗效果不佳，胸部CT提示双肺多发斑片状、结节状阴影，部分融合成大片状实变影，双侧胸腔少量积液，需要进一步排查是否存在特殊病原体感染、免疫缺陷等情况。（二）护理要点总结1.密切观察病情：密切监测患儿的生命体征、呼吸情况、咳嗽情况等，及时发现病情变化并报告医生。2.保持呼吸道通畅：采取有效的措施促进痰液排出，如翻身、拍背、雾化吸入、吸痰等，确保患儿呼吸道通畅。3.合理营养支持：根据患儿的病情和营养状况，制定合理的饮食计划，必要时给予静脉营养支持，保证患儿摄入足够的营养。4.心理护理：关注患儿及家长的心理状态，给予心理支持和安慰，增强他们战胜疾病