过伸内翻型胫骨平台骨折的治疗教训KTSG病例集

过伸内翻型胫骨平台骨折的治疗教训KTSG病例集病例一患者基本情况患者男性，42岁，因在建筑工地上不慎从高处坠落，右膝着地受伤。伤后即感右膝关节剧痛、肿胀，无法站立及行走，被工友紧急送往我院急诊。查体：右膝关节明显肿胀，局部皮肤瘀斑，压痛显著，以内侧为重。膝关节活动受限，可触及骨擦感。浮髌试验阳性，内外侧副韧带应力试验因疼痛无法配合完成，抽屉试验阴性。影像学检查：X线片显示右胫骨平台内侧缘骨折，关节面塌陷，且有明显的内翻畸形。CT检查进一步明确了骨折的复杂程度，可见胫骨平台内侧柱骨折，骨折块粉碎，累及关节面约1/3，塌陷深度约5mm。根据Schatzker分型，考虑为Ⅱ型骨折。三维重建CT更清晰地显示了骨折块的空间位置关系。治疗过程鉴于患者相对年轻，对膝关节功能要求较高，且骨折块移位明显，关节面塌陷，我们决定采取手术治疗。手术采用硬膜外麻醉，患者取仰卧位，常规消毒铺巾。做膝关节内侧弧形切口，逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜，显露骨折部位。术中发现骨折块较为粉碎，内侧半月板有损伤，部分嵌入骨折间隙。首先清理骨折端的血肿及嵌入的组织，然后尝试复位骨折块。使用克氏针临时固定骨折块，但在复位过程中发现内侧柱的支撑作用丧失，骨折复位后稳定性较差。考虑到骨折块的稳定性问题，我们决定使用锁定钢板进行固定。将钢板贴附于胫骨内侧，钻孔拧入锁定螺钉，确保骨折块得到有效固定。同时，对损伤的内侧半月板进行部分切除修整。冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合切口。术后给予常规抗感染、消肿等治疗，使用长腿石膏托固定膝关节于伸直位。指导患者进行股四头肌等长收缩训练，但患者在术后早期因疼痛明显，训练积极性不高。术后2周拆除缝线，伤口愈合良好。复查X线片显示骨折复位及内固定位置良好。治疗结果及教训术后3个月，患者来院复查，膝关节仍有明显疼痛，活动度较健侧明显减小，主动屈伸范围约为30°-90°。X线片显示骨折愈合欠佳，内侧柱有轻度的再次塌陷。进一步追问病史，发现患者在术后未严格按照医嘱进行康复训练，过早下地负重行走。分析此次治疗的教训，首先在手术方案的制定上，对于内侧柱的重建重视不够，单纯依靠锁定钢板固定，没有充分考虑到内侧柱的支撑作用对骨折愈合及关节稳定性的影响。其次，术后康复指导不到位，患者对康复训练的重要性认识不足，导致过早负重，影响了骨折的愈合。病例二患者基本情况患者女性，58岁，在家中不慎滑倒，左膝跪地受伤。伤后左膝关节疼痛、肿胀，活动受限。患者既往有骨质疏松病史，长期口服钙剂及维生素D。查体：左膝关节肿胀，压痛明显，以内侧为重。膝关节活动时疼痛加剧，屈伸活动轻度受限。浮髌试验阳性，内外侧副韧带应力试验及抽屉试验因疼痛未引出明显阳性体征。影像学检查：X线片提示左胫骨平台内侧骨折，骨折线累及关节面，关节间隙变窄，有轻度内翻畸形。CT检查显示胫骨平台内侧骨折，关节面塌陷约3mm，骨折块有轻度分离移位，同时可见骨质疏松表现，骨小梁稀疏。治疗过程考虑到患者年龄较大且有骨质疏松病史，骨折移位相对较轻，我们先采取了保守治疗。给予长腿石膏托固定膝关节于伸直位，嘱患者卧床休息，抬高患肢，进行消肿、止痛等对症治疗。同时，加强抗骨质疏松治疗，增加钙剂及维生素D的剂量，并加用鲑降钙素鼻喷剂。在固定期间，指导患者进行股四头肌等长收缩训练及踝关节屈伸活动。每周复查X线片，观察骨折的位置及愈合情况。在固定2周时，患者诉左膝关节疼痛较前减轻，但仍有肿胀。复查X线片显示骨折位置基本稳定。然而，在固定4周时，患者左膝关节疼痛突然加重，查体发现膝关节肿胀明显加重，局部压痛加剧。复查X线片发现骨折块有进一步移位，关节面塌陷加深至约5mm，内翻畸形较前加重。治疗结果及教训鉴于保守治疗效果不佳，骨折块移位加重，我们决定改为手术治疗。手术采用内侧入路，因患者骨质疏松，术中复位及固定难度较大。使用钢板螺钉固定后，仍感觉固定的稳定性欠佳。术后患者配合康复训练，但膝关节功能恢复较慢，术后6个月膝关节屈伸活动范围约为40°-100°，仍存在一定程度的疼痛和跛行。此次治疗的教训主要在于对患者的骨折特点及骨质疏松情况评估不足。对于有骨质疏松的患者，骨折的稳定性较差，保守治疗过程中可能更容易出现骨折再移位。在治疗初期，应更加积极地评估手术治疗的可行性，综合考虑患者的身体状况和骨折情况，选择更合适的治疗方案。同时，在保守治疗过程中，应加强对骨折情况的监测，及时发现问题并调整治疗方法。病例三患者基本情况患者男性，35岁，因车祸致右膝关节受伤。伤后右膝关节疼痛剧烈，迅速肿胀，不能活动。查体：右膝关节严重肿胀，皮下瘀斑广泛，压痛明显，以膝关节内外侧均显著。膝关节活动完全受限，浮髌试验强阳性，内外侧副韧带应力试验及抽屉试验因疼痛无法准确判断，但可触及明显的关节不稳定感。影像学检查：X线片显示右胫骨平台双髁骨折，关节面不平整，有明显的压缩塌陷及分离移位，同时伴有髁间隆突骨折。CT及三维重建CT显示骨折极为复杂，涉及胫骨平台内外侧柱，骨折块粉碎，关节面塌陷深度约7mm，髁间隆突骨折块有移位。治疗过程患者入院后，由于膝关节肿胀严重，我们首先进行了消肿等术前准备。使用甘露醇脱水消肿，抬高患肢，冰敷等方法。在肿胀减轻后，于伤后7天进行手术治疗。手术采用联合入路，即膝关节前外侧和内侧切口。首先通过外侧切口显露外侧柱骨折，复位骨折块并使用钢板固定。在复位外侧柱骨折过程中，发现骨折块粉碎严重，关节面复位难度较大，借助C臂机透视多次调整骨折块位置，最终达到较为满意的复位效果。然后通过内侧切口处理内侧柱骨折，同样进行骨折复位和钢板固定。同时，对髁间隆突骨折进行复位，使用可吸收缝线固定。术后给予抗感染、消肿等治疗，留置引流管24小时后拔除。术后第2天开始指导患者进行股四头肌等长收缩训练及踝关节屈伸活动。两周拆除伤口缝线，伤口愈合良好。治疗结果及教训术后6周，患者膝关节疼痛明显减轻，复查X线片显示骨折线模糊，有少量骨痂形成。在医生的指导下，逐渐开始进行膝关节屈伸活动训练。然而，在训练过程中，患者出现了膝关节疼痛加剧，活动受限的情况。进一步检查发现，外侧柱钢板处有应力集中现象，部分螺钉松动。分析教训，手术中虽然对骨折进行了复位和固定，但对于这种复杂的双髁骨折，选择的固定方式可能不够坚强。在负重和活动过程中，由于应力分布不均，导致钢板螺钉处出现松动。此外，康复训练的强度可能增加过快，没有充分考虑到骨折的愈合情况和内固定的承受能力。后续我们调整了康复训练方案，适当减少活动强度，增加了一段时间的部分负重行走。经过一段时间的康复，患者膝关节功能逐渐改善，术后1年膝关节屈伸活动范围基本恢复正常，但仍偶有轻度疼痛。病例四患者基本情况患者女性，45岁，在运动时不慎扭伤左膝关节。伤后左膝关节疼痛、肿胀，活动障碍。查体：左膝关节中度肿胀，压痛以内侧为主，膝关节屈伸活动受限，浮髌试验阳性，内外侧副韧带应力试验及抽屉试验未引出明显异常。影像学检查：X线片提示左胫骨平台内侧骨折，骨折线较清晰，关节面轻度塌陷，约2mm。治疗过程鉴于患者骨折移位较轻，关节面塌陷不明显，我们选择了保守治疗。给予膝关节支具固定，嘱患者卧床休息，进行股四头肌等长收缩训练及踝关节屈伸活动。在固定期间，定期复查X线片观察骨折愈合情况。在保守治疗3周时，患者左膝关节肿胀消退，疼痛减轻，但患者自行拆除支具，下地行走。几天后，患者再次出现膝关节疼痛，且肿胀加重。复查X线片发现骨折块有移位，关节面塌陷加深至约4mm。治疗结果及教训由于骨折移位加重，保守治疗失败，我们决定改为手术治疗。手术采用内侧入路，对骨折块进行复位和固定。使用钢板螺钉固定后，术后患者配合康复训练，但膝关节功能恢复较预期慢。此次治疗教训在于对患者的健康教育不到位。患者对保守治疗的依从性差，没有按照医嘱进行固定和康复训练，导致骨折移位加重。在今后的治疗中，应加强对患者的健康宣教，强调治疗方案的重要性和严格遵守医嘱的必要性。同时，对于保守治疗的患者，应适当增加随访频率，及时发现并纠正患者的不当行为。通过这几例不要标题过伸内翻型胫骨平台骨折的治疗病例