2025心衰预防、治疗到康复指南建议

2025心衰预防、治疗到康复指南建议心力衰竭（简称心衰）是各种心脏疾病进展至终末阶段的复杂临床综合征，以心室射血或充盈功能障碍为核心特征，表现为呼吸困难、乏力、液体潴留等症状，具有高发病率、高致残率和高死亡率特点。2025年心衰管理需贯穿“预防-治疗-康复”全周期，结合循证医学进展与个体化需求，形成标准化、精准化的全程管理策略。一、心衰预防：从危险因素到早期干预1.危险因素综合管理心衰的发生与高血压、糖尿病、冠心病、肥胖、心律失常等基础疾病密切相关，预防需聚焦“源头控制”。-高血压管理：血压控制目标值为＜130/80mmHg（合并糖尿病或慢性肾病者严格至＜120/70mmHg），优先选择ACEI/ARB（如依那普利、氯沙坦）或ARNI（沙库巴曲缬沙坦），强调24小时平稳降压，避免血压波动。-糖尿病干预：HbA1c控制目标＜7.0%（年轻、无严重并发症者可降至6.5%），优选SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净）或GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽），此类药物兼具降糖与心血管保护作用，可降低心衰发生风险30%以上。-冠心病二级预防：所有确诊冠心病患者需长期服用阿司匹林（75-100mg/日）、他汀类药物（如瑞舒伐他汀10-20mg/日），LDL-C目标值＜1.8mmol/L（极高危者＜1.4mmol/L）；对于心肌梗死后患者，尽早启动β受体阻滞剂（如美托洛尔缓释片）与RAAS抑制剂，降低心室重构风险。-心律失常控制：房颤患者需评估CHA₂DS₂-VASc评分，中高危者规范抗凝（新型口服抗凝药如阿哌沙班优先），同时控制心室率（静息心率＜80次/分），减少快速心室率对心肌的损伤。2.高危人群早期筛查-筛查对象：年龄＞65岁、有心脏病家族史、长期吸烟/酗酒、慢性肾病（eGFR＜60ml/min）或代谢综合征患者。-筛查手段：每年检测N末端B型利钠肽原（NT-proBNP），正常上限（年龄＜50岁者＜450pg/ml，50-75岁＜900pg/ml，＞75岁＜1800pg/ml）；每2年行心脏超声检查，重点关注左室射血分数（LVEF）、左室舒张功能（E/A比值、E/e’）及室壁运动情况。-预警干预：NT-proBNP轻度升高（未达心衰诊断标准）或超声提示左室肥厚/舒张功能减退者，需启动生活方式干预（见下文），并每3-6个月复查。3.生活方式主动干预-饮食调控：每日钠盐摄入＜3g（约1茶匙），避免加工食品（如腌制品、火腿）；蛋白质摄入1.2-1.5g/kg/日（优先鱼、蛋、乳清蛋白）；限制饱和脂肪酸（＜总热量7%）与反式脂肪酸摄入；合并糖尿病者采用低升糖指数饮食（如全谷物、非淀粉类蔬菜）。-运动处方：无基础心脏病的健康成人每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳，心率维持在最大心率60%-70%），或75分钟高强度运动（如慢跑、跳绳）；合并高血压/糖尿病者需在医生指导下制定个性化运动计划，避免突然剧烈运动。-戒烟限酒：吸烟可使心衰风险增加2-3倍，需通过尼古丁替代疗法（如贴片、口香糖）或药物（如伐尼克兰）辅助戒烟；酒精摄入男性＜25g/日（约啤酒750ml），女性＜15g/日（约葡萄酒150ml），优选红葡萄酒（含白藜芦醇）但需严格限量。-体重管理：BMI控制在18.5-24.9kg/m²，腰围男性＜90cm、女性＜85cm；中心性肥胖者（腰围超标）需通过饮食+运动联合减重，目标3-6个月内体重下降5%-10%。二、心衰治疗：急性期稳定与慢性期优化1.急性期（失代偿期）治疗以快速改善症状、稳定血流动力学为核心，需根据患者血压、容量状态分层处理。-容量超负荷管理：所有存在液体潴留（下肢水肿、肺淤血）者，静脉使用襻利尿剂（呋塞米40-80mg起始，根据尿量调整剂量），目标每日体重下降0.5-1kg（严重水肿者可增至1-2kg）；若利尿剂抵抗（尿量＜1500ml/日），可联合噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪25mg/日）或托伐普坦（7.5-15mg/日），监测血钠（避免低钠血症）。-血压分层处理：-高血压性心衰（收缩压＞140mmHg）：首选静脉血管扩张剂（硝酸甘油5-10μg/min起始，或硝普钠0.3μg/kg/min起始），目标30分钟内血压下降不超过25%（避免低血压）。-正常血压或低血压（收缩压＜100mmHg）：慎用血管扩张剂，优先使用正性肌力药物（如左西孟旦0.1μg/kg/min持续24小时），维持收缩压＞90mmHg；合并心源性休克者，需尽早启动机械循环支持（如IABP、ECMO）。-其他关键措施：氧疗（维持SpO₂≥95%），纠正电解质紊乱（血钾4.0-5.0mmol/L，血镁1.0-1.2mmol/L）；对于快速房颤伴心衰（心室率＞110次/分），静脉注射胺碘酮（首剂150mg，随后1mg/min维持）控制心率，避免使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬）。2.慢性期（稳定期）治疗以改善预后、降低再住院率为目标，强调指南导向的药物治疗（GDMT）联合非药物干预。-药物优化：-ARNI（沙库巴曲缬沙坦）：LVEF＜40%的心衰患者（HFrEF）首选，起始剂量50mgbid（根据血压调整），目标剂量200mgbid，需停用ACEI至少36小时后启动，监测血肌酐（升高＞30%需减量）。-β受体阻滞剂：所有HFrEF患者（无禁忌）需从小剂量起始（如美托洛尔缓释片11.875mgqd），每2-4周倍增剂量，目标剂量（美托洛尔200mgqd、卡维地洛50mgbid），注意心率不低于55次/分。-SGLT2抑制剂：无论LVEF如何（HFrEF、HFpEF均适用），推荐达格列净10mgqd或恩格列净10mgqd，可降低心衰住院风险26%-30%，需监测血糖（避免低血糖）及泌尿系感染。-MRA（盐皮质激素受体拮抗剂）：HFrEF患者（LVEF＜35%）联合使用，螺内酯起始20mgqd，目标剂量40mgqd，依普利酮起始25mgqd（肾功能不全者减量），监测血钾（＞5.0mmol/L需停药）。-新型药物：LVEF＜45%且NYHAⅡ-Ⅳ级患者，可加用维立西呱（vericiguat）2.5mgqd，逐渐增至10mgqd，降低心衰事件风险10%；贫血患者（Hb＜110g/L）使用达贝泊汀（darbepoetin）纠正，目标Hb110-130g/L。-非药物治疗：-心脏再同步化治疗（CRT）：LVEF＜35%、QRS波时限＞130ms（左束支传导阻滞优先）、NYHAⅡ-Ⅳ级患者，推荐植入CRT-P/CRT-D，可改善心功能、降低死亡率。-植入式心律转复除颤器（ICD）：LVEF＜35%、预期生存＞1年的HFrEF患者，用于预防心源性猝死（一级预防）；曾发生室速/室颤者（二级预防）必须植入。-心脏移植与机械辅助：终末期心衰（经优化治疗仍NYHAⅣ级）患者，评估心脏移植（需配型等待）；无法移植者，植入左心室辅助装置（LVAD）作为“桥接治疗”或“终点治疗”。3.合并症协同管理-房颤：心衰合并房颤患者（占比约30%），优先控制心室率（β受体阻滞剂或地高辛0.125mgqd），节律控制（胺碘酮）仅用于症状明显者；抗凝治疗选择新型口服抗凝药（如达比加群110mgbid），避免华法林（INR波动大）。-慢性肾病：eGFR＜30ml/min时，ARNI需减量（起始25mgbid），SGLT2抑制剂仍可使用（达格列净10mgqd无需调整）；避免使用非甾体抗炎药（加重肾损伤）。-贫血：铁缺乏（转铁蛋白饱和度＜20%或铁蛋白＜100μg/L）者，静脉补充铁剂（如羧基麦芽糖铁1000mg分次输注），纠正贫血可改善运动耐量与生活质量。三、心衰康复：从生理到心理的全面重建1.运动康复分层实施-Ⅰ期（住院期）：生命体征稳定后24-48小时启动，包括床上被动运动（家属/护理人员辅助四肢关节活动）、坐起训练（每日2-3次，每次5-10分钟），逐步过渡到床边站立（每次1-2分钟）。-Ⅱ期（出院后1-3个月）：门诊或社区康复中心进行，以有氧运动为主（步行、踏车），初始强度为最大心率的40%-50%（计算公式：[220-年龄]×40%），每次10-15分钟，每周3-5次；逐渐增加至60%-70%强度，每次30分钟。-Ⅲ期（长期维持）：居家自主运动，结合有氧运动（每周150分钟）与抗阻训练（如弹力带、哑铃，每周2-3次，每组8-12次），目标心率维持在静息心率+20-30次/分，避免过度疲劳（Borg量表评分11-13分，即“有点累但可耐受”）。2.营养支持精准化-蛋白质补充：心衰患者常存在肌肉萎缩（肌少症），需增加优质蛋白摄入（1.2-1.5g/kg/日），如乳清蛋白（每次15-20g，餐后30分钟服用）、鸡蛋（每日1-2个）、鱼类（每周3-4次）。-电解质平衡：长期利尿剂治疗易导致低钾/低镁，需通过食物补充（香蕉、橙子含钾，坚果、绿叶菜含镁），必要时口服补钾（氯化钾缓释片0.5-1gtid），监测血钾（目标4.0-5.0mmol/L）。-限水策略：无明显水肿者每日饮水量＜2000ml（包括汤、粥等液体）；严重低钠血症（血钠＜130mmol/L）者限制至＜1500ml/日，避免大量饮水加重容量负荷。3.心理与社会支持-心理评估：约40%心衰患者合并抑郁/焦虑（PHQ-9评分≥10分提示抑郁），需通过认知行为疗法（CBT）干预，严重者使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（如舍曲林50mgqd），避免使用三环类抗抑郁药（加重心律失常）。-家庭照护者培训：教会家属识别心衰加重信号（如夜间阵发性呼吸困难、24小时体重增加＞2kg、尿量＜500ml），掌握血压、心率测量方法，协助患者规律服药（设置用药提醒）。-社会资源链接：鼓励加入心衰患者互助小组，通过同伴教育分享管理经验；社区卫生服务中心提供定期随访（每2周1次电话/上门），重点监测体重、症状变化及用药依从性。4.自我管理核心要点-症状监测：每日晨起空腹测体重（固定时间、同一衣物），记录尿量（使用量杯，每日＞1500ml为正常）；若体重3天内增加＞2kg或尿量持续＜1000ml/日，需立即就诊。-用药依从性：建立“用药日记”，记录每日服药时间、剂量及不良反应（如头晕、乏力、咳嗽）；避免自行停药/减药（尤其是β受体阻滞剂，突然