2025年肝胆胰外科手术技能操作规范化练习试题及参考答案

2025年肝胆胰外科手术技能操作规范化练习试题及参考答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.关于腹腔镜肝右后叶（Ⅵ、Ⅶ段）切除术的标准体位，正确的是：A.平卧位，左腰垫高15°B.右侧抬高30°的斜仰卧位C.左侧卧位，右腰垫高30°D.头低脚高位，右腰垫高20°2.开腹胆囊切除术中确认胆囊管与胆总管关系的关键步骤是：A.分离胆囊三角时保留“脂肪垫”B.沿胆囊壁向胆囊管方向钝性分离至“浆膜桥”C.先离断胆囊动脉再处理胆囊管D.术中胆道造影确认胆管走行3.胰十二指肠切除术后胰肠吻合时，预防胰瘘的核心操作是：A.胰管内置支撑管并引出体外B.胰腺断端与空肠黏膜层全层连续缝合C.采用“捆绑式”吻合减少张力D.确保吻合口血运良好且无张力4.肝门部胆管癌（BismuthⅢ型）手术中，胆管切缘的判定标准是：A.肉眼观察切缘无肿瘤组织B.术中冰冻病理确认切缘阴性C.切缘距肿瘤上界1cm以上D.术中胆道镜检查远端胆管无侵犯5.腹腔镜下肝左外叶（Ⅱ、Ⅲ段）切除时，第一肝门阻断的安全时间上限为：A.15分钟B.30分钟C.45分钟D.60分钟6.急性重症胰腺炎坏死组织清除术的关键原则是：A.彻底清除所有坏死组织B.仅清除感染性坏死组织C.早期（发病72小时内）手术D.经腹膜后入路清除坏死灶7.胆总管探查术后T管引流的拔管指征中，错误的是：A.术后2周以上B.T管造影显示胆道无残留结石、狭窄C.夹闭T管24小时无腹痛、发热D.胆汁引流量每日＞500ml8.肝外伤（AASTⅣ级）非手术治疗的绝对禁忌证是：A.血流动力学不稳定B.合并肝内胆管损伤C.肝包膜下血肿直径5cmD.腹腔内少量积血9.腹腔镜胰体尾切除术（保留脾脏）时，保护脾血管的关键操作是：A.沿胰体尾上缘分离脾动脉B.经“胰后隧道”分离脾静脉C.超声刀离断胰实质时避开脾血管D.先离断脾结肠韧带再处理胰尾10.肝移植术中供肝冷缺血时间的安全上限为：A.4小时B.8小时C.12小时D.16小时二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.肝门部胆管癌根治性手术需满足的条件包括：A.胆管切缘（肝床、远端）冰冻病理阴性B.区域淋巴结清扫（至少8枚）C.联合肝切除（根据Bismuth分型）D.门静脉或肝动脉受侵时需联合血管重建2.胰十二指肠切除术后出血的高危因素有：A.术前黄疸（总胆红素＞171μmol/L）B.胰腺质地柔软（主胰管直径＜3mm）C.术后胰瘘（GradeB/C）D.术中止血不彻底（创面渗血未电凝）3.腹腔镜肝切除的禁忌证包括：A.中央型肝癌（位于Ⅱ、Ⅳ、Ⅷ段）B.肝硬化Child-PughC级C.肿瘤直径＞10cm且位置深在D.无法控制的凝血功能障碍（INR＞1.5）4.胆囊切除术后胆管损伤的预防措施包括：A.采用“由下往上”顺行分离法B.可疑胆管损伤时立即术中胆道造影C.胆囊三角严重炎症时转为开腹D.腹腔镜下使用电钩分离时保持“间隙原则”5.肝段切除（Couinaud分段）的解剖标志包括：A.肝中静脉为Ⅱ、Ⅲ段与Ⅳ段的分界B.肝右静脉为Ⅴ、Ⅷ段与Ⅵ、Ⅶ段的分界C.门静脉左支矢状部为Ⅱ、Ⅲ段与Ⅳ段的分界D.胆囊床为Ⅳ段与Ⅴ段的分界三、简答题（每题8分，共40分）1.简述规则性肝切除与非规则性肝切除的核心区别及临床应用场景。2.胰十二指肠切除术中“脉络化”处理肝十二指肠韧带的操作要点及意义。3.腹腔镜胆囊切除术（LC）中“三管关系”辨识困难时的应对策略。4.肝门阻断（Pringle法）在肝切除中的应用规范（包括适应症、操作步骤、注意事项）。5.胆肠吻合（Roux-en-Y吻合）的技术要点（包括吻合方式选择、缝合技巧、防反流措施）。四、病例分析题（共25分）患者男性，58岁，因“右上腹痛伴皮肤黄染2周”入院。既往有乙肝肝硬化病史（Child-PughB级），无手术史。查体：T37.8℃，皮肤巩膜黄染（++），右上腹压痛（+），Murphy征（-）。实验室检查：TBil156μmol/L（直接胆红素112μmol/L），ALT120U/L，AST95U/L，CA19-9896U/ml。上腹部增强CT提示：肝门部胆管占位（直径约2.5cm），侵犯左肝管汇合部，左肝内胆管扩张，右肝内胆管轻度扩张；门静脉左支受侵（管腔狭窄约50%）；肝右叶多发小结节（最大直径0.8cm，动脉期强化）。问题：1.该患者的初步诊断及分期依据是什么？（5分）2.术前需完善哪些关键检查以评估手术可行性？（8分）3.若选择手术治疗，简述手术方案设计及操作要点（需涵盖胆管、肝脏、血管处理）。（12分）参考答案一、单项选择题1.C（肝右后叶切除需左侧卧位，右腰垫高30°，充分暴露右肝后叶）2.B（沿胆囊壁分离至“浆膜桥”可避免误判胆管关系，是确认胆囊管与胆总管的关键步骤）3.D（吻合口无张力及良好血运是预防胰瘘的核心，支撑管为辅助措施）4.B（胆管癌切缘必须经术中冰冻病理确认阴性，肉眼判断不可靠）5.B（正常肝组织第一肝门阻断安全时间为30分钟，肝硬化患者缩短至15-20分钟）6.B（急性重症胰腺炎仅清除感染性坏死组织，避免早期过度手术）7.D（胆汁引流量每日＞500ml提示可能存在远端梗阻，需延迟拔管）8.A（血流动力学不稳定是肝外伤非手术治疗的绝对禁忌证）9.B（经“胰后隧道”分离脾静脉可避免损伤脾血管，是保脾胰体尾切除的关键）10.C（供肝冷缺血时间安全上限为12小时，超过易导致移植肝原发性无功能）二、多项选择题1.ABCD（肝门部胆管癌根治需满足切缘阴性、淋巴结清扫、联合肝切除及必要的血管重建）2.ABCD（黄疸、胰腺软、胰瘘、止血不彻底均为术后出血高危因素）3.BD（Child-PughC级、凝血功能障碍为LC绝对禁忌证；中央型肝癌、大肿瘤为相对禁忌）4.BCD（“由下往上”顺行分离易导致胆管损伤，推荐“由上往下”或“胆囊壶腹优先”法）5.BCD（肝中静脉为左右半肝分界，Ⅱ、Ⅲ段与Ⅳ段分界为门静脉左支矢状部）三、简答题1.规则性肝切除与非规则性肝切除的核心区别及临床应用场景：核心区别：规则性肝切除以肝段/叶解剖学分界为基础，完整切除目标肝段/叶的Glisson鞘系统；非规则性肝切除仅切除肿瘤及周围1-2cm肝组织，不严格遵循解剖分界。临床应用：规则性肝切除适用于肝脏恶性肿瘤（如肝癌、胆管细胞癌）、肝内胆管结石（病变局限于某一段/叶）；非规则性肝切除适用于肝良性肿瘤（如血管瘤、局灶性结节增生）、肝硬化背景下的小肝癌（保留更多功能性肝组织）。2.胰十二指肠切除术中“脉络化”处理肝十二指肠韧带的操作要点及意义：操作要点：沿肝十二指肠韧带前叶切开腹膜，钝性分离出肝动脉、胆总管、门静脉；清除血管周围淋巴、脂肪组织，显露血管壁；注意保护胃右动脉、肝固有动脉分支。意义：①明确肿瘤是否侵犯血管（判断手术可切除性）；②彻底清扫淋巴结（达到R0切除）；③减少术后肿瘤残留；④为必要时的血管重建（如门静脉部分切除吻合）提供操作空间。3.腹腔镜胆囊切除术（LC）中“三管关系”辨识困难时的应对策略：①暂停分离，转为“胆囊壶腹优先”法：从胆囊底部向壶腹分离，确认胆囊壶腹与胆囊管交界；②术中胆道造影：经胆囊管或胆总管穿刺注入造影剂，显示胆管树结构；③转为“浆膜下分离”：沿胆囊壁浆膜下分离，避免损伤胆管；④及时中转开腹：若炎症严重、解剖不清，强行操作易导致胆管损伤。4.肝门阻断（Pringle法）的应用规范：适应症：肝切除术中控制出血（尤其肝实质离断时）；肝硬化患者需谨慎使用（缺血再灌注损伤风险高）。操作步骤：①用尿管或血管阻断带绕过肝十二指肠韧带（避开胆总管）；②阻断时间≤30分钟（正常肝）或≤15分钟（肝硬化）；③每阻断15-20分钟后开放5分钟（间歇阻断）。注意事项：监测阻断期间中心静脉压（避免肝淤血加重出血）；阻断前确认无胆总管结石（避免胆汁反流）；肝硬化患者优先选择半肝阻断或选择性肝门阻断。5.胆肠吻合（Roux-en-Y吻合）的技术要点：吻合方式选择：胆管空肠端侧吻合（胆管直径＞5mm）或端端吻合（胆管直径＜5mm）；缝合技巧：采用4-0或5-0可吸收线（如Vicryl），黏膜对黏膜全层缝合，针距2-3mm，边距1-2mm；避免缝合过紧（缺血）或过松（漏）；防反流措施：空肠襻长度40-50cm（抗反流）；行空肠侧侧吻合（Braun吻合）减少肠液反流；吻合口置于空肠襻最高点（利用重力引流）。四、病例分析题1.初步诊断及分期依据：诊断：肝门部胆管癌（BismuthⅢa型）；乙肝肝硬化（Child-PughB级）；肝右叶可疑转移灶。分期依据：①肿瘤侵犯左肝管汇合部（BismuthⅢa型）；②门静脉左支受侵（管腔狭窄50%，属于血管侵犯）；③CA19-9显著升高（提示恶性）；④肝右叶小结节（动脉期强化，需考虑转移或子灶）。2.术前关键检查：①MRCP（明确胆管侵犯范围及汇合部情况）；②肝脏增强MRI（评估肝右叶小结节性质，鉴别转移或肝硬化结节）；③肝脏体积测量（CT三维重建计算未来剩余肝体积，需＞30%（肝硬化患者需＞40%））；④门静脉成像（CTA/MRA评估门静脉左支受侵长度及是否可重建）；⑤肝功能储备（ICGR15检测，评估肝脏储备功能）；⑥腹腔淋巴结超声或PET-CT（排除远处转移）。3.手术方案设计及操作要点：手术方案：左半肝切除+肝门部胆管癌根治+门静脉左支切除吻合+区域淋巴结清扫（若肝右叶小结节为良性）；若小结节为转移灶，则放弃手术（转为化疗或靶向治疗）。操作要点：①胆管处理：离断左肝管汇合部，切缘送冰冻病理（确保R0）；远端胆管（胆总管）离断位置需超过肿瘤侵犯范围（冰冻确认阴性）。②肝脏处理：采用规则性