《急诊剖腹手术围术期加速康复外科护理指南》解读2026

《急诊剖腹手术围术期加速康复外科护理指南》解读2026一、引言与背景概述1.1ERAS理念的发展与急诊应用加速康复外科(ERAS)理念自20世纪90年代由丹麦外科医生Kehlet提出后，已从最初的择期结直肠手术逐步扩展到各类外科领域。近年来，随着循证医学证据的积累，ERAS在急诊外科特别是急诊剖腹手术中的应用价值日益凸显。急诊剖腹手术患者具有病情危重、生理储备差、术前准备不充分等特点，术后并发症发生率和死亡率显著高于择期手术。国际ERAS协会于2023年发布的《急诊剖腹手术围术期加速康复外科护理指南》第2部分，专门针对急诊剖腹手术的术中和术后护理提出了23项循证建议，为临床实践提供了系统指导。1.2指南制定方法与证据等级该指南采用严格的制定流程：通过3轮德尔菲法由国际急危重症专家达成共识基于GRADE系统评估证据质量和推荐强度证据质量分为高、中、低、极低四个等级推荐强度分为强推荐、中等推荐和弱推荐三级1.3急诊剖腹手术的特殊性急诊剖腹手术包括肠梗阻手术、肠穿孔手术、剖腹探查、伤口清创或脓肿引流等紧急情况。与择期手术相比具有以下特点：患者常伴有水电解质紊乱、感染或休克术前禁食准备不充分，误吸风险高手术时机紧迫，术前评估时间有限术后并发症发生率和死亡率显著增高二、术中ERAS要素详细解读2.1腹腔内引流管管理2.1.1推荐意见总结推荐内容：不鼓励常规、预防性留置腹腔内引流管证据等级：低质量推荐强度：弱推荐例外情况：腹部污染严重的手术可根据具体情况决定2.1.2循证依据分析多项研究(如Hüttner等,2017)表明留置引流管未显著降低死亡率、感染率等指标一项1805例结直肠手术的国际队列研究(Collaborative,2022)显示引流管可能延长住院时间世界急诊外科学会(WSES)指南也不推荐常规留置2.1.3临床实施要点需个体化评估手术污染程度和引流指征如确需留置，应选择合适引流管类型和放置位置记录明确的留置指征和预计拔除时间加强引流管护理，监测引流液性质和量2.2手术部位感染(SSI)预防2.2.1抗生素使用规范推荐内容：皮肤切开前60min内使用广谱抗生素(氟喹诺酮类和万古霉素可1-2h内给药)证据等级：高质量推荐强度：强推荐追加原则：根据术野污染情况决定是否追加2.2.2皮肤消毒剂选择推荐内容：首选含乙醇溶液，乙醇过敏者使用氯己定证据等级：高质量推荐强度：强推荐2.2.3术中防护措施推荐内容：常规使用伤口保护薄膜、腹腔冲洗后更换手套、关腹时使用新器械证据等级：高质量推荐强度：强推荐2.2.4综合预防策略效果研究证据显示规范实施可降低SSI发生率约13%(Keenan等,2014)WSES指南和美国外科医师学会均支持这些措施需注意抗生素选择应符合当地耐药菌流行病学特点三、麻醉管理与围术期监测3.1气道管理与快速顺序诱导3.1.1推荐意见细节药物选择：琥珀胆碱(1-2mg/kg)或罗库溴铵(0.9-1.2mg/kg)技术要点：配合环状软骨压迫证据等级：中等质量推荐强度：强推荐3.1.2特殊人群注意事项休克患者：减少诱导药物剂量，避免低血压颅内压增高患者：避免使用琥珀胆碱严重烧伤或创伤患者：警惕高钾血症风险3.2麻醉深度监测3.2.1分层监测策略重点监测人群：60岁以上或有术后谵妄风险者监测指标：脑电双频指数(BIS)目标值40-60证据等级：中等质量推荐强度：强推荐3.2.2临床实施流程术前评估谵妄风险因素麻醉诱导后启动BIS监测维持适宜麻醉深度记录最低BIS值和持续时间术后随访认知功能3.3术后恶心呕吐(PONV)预防3.3.1多模式方案组成5-HT3受体拮抗剂(如昂丹司琼)NK1受体拮抗剂(如阿瑞匹坦)地塞米松多巴胺受体拮抗剂(如氟哌利多)3.3.2风险因素评估采用Apfel评分评估PONV风险：女性非吸烟者有PONV史或晕动病史术后使用阿片类药物四、术中生理功能维护策略4.1体温管理详细方案4.1.1监测技术比较监测方法准确性临床实用性肺动脉导管金标准侵入性强食道温度探头高中等膀胱温度探头中高良好鼻咽温度探头中良好4.1.2主动加温措施强制空气加温系统：设置温度38-43℃液体加温：所有静脉输液和冲洗液加热至37℃环境温度：手术室维持在21-25℃覆盖措施：头部和四肢保温4.2肺保护性通气参数设置4.2.1基础参数潮气量：6-8mL/kg(按预测体重)PEEP：≥5cmH2O(个体化调整)FiO2：维持SpO2≥94%的最低浓度4.2.2特殊调整肥胖患者：增加PEEP至8-10cmH2OARDS患者：考虑降低潮气量至4-6mL/kg气腹状态：监测平台压保持<30cmH2O五、术后护理管理要点5.1镇痛方案选择流程5.2导尿管管理时间表手术类型建议拔管时间特殊考虑单纯探查术后24小时内评估尿量肠切除吻合术后48小时内监测腹腔压力合并休克血流动力学稳定后精确监测尿量需求老年患者尽早拔除谵妄预防六、实施挑战与未来方向6.1临床实践障碍急诊手术时间不可预测性多学科协作的沟通壁垒监测设备和技术限制传统观念转变困难6.2质量改进措施制定急诊ERAS标准化流程建立多学科协作团队开发急诊手术风险评估工具实施定期审计和反馈机制6.3研究需求急诊特定人群的ERAS效果研究新型监测技术在