《慢性腹泻基层诊疗指南》总结2026

《慢性腹泻基层诊疗指南》总结2026一、概述定义腹泻：排便次数>3次/日，粪质稀薄（含水量>85%），可伴黏液、脓血或未消化食物。慢性腹泻：病程>4周，或间歇期在2~4周内的复发性腹泻。分类病理生理分型：分泌性腹泻（如霍乱、内分泌肿瘤）渗出性腹泻（如IBD、感染）渗透性腹泻（如乳糖不耐受）动力性腹泻（如IBS、甲亢）临床分型：水样泻、脂肪泻、炎症性腹泻。疾病性质分型：器质性腹泻（存在解剖异常）vs功能性腹泻（无器质病变）。流行病学我国患病率约3%~5%，因定义差异难以精确统计。二、病因与发病机制病因（表1核心提炼）分类代表性疾病最常见IBS-D、功能性腹泻常见胆源性腹泻（胆囊切除后）、饮食相关（FODMAP不耐受、乳糖酶缺乏）、药物性腹泻（NSAIDs、抗生素等）较少见乳糜泻、小肠细菌过度生长（SIBO）、慢性感染（结核、阿米巴）、结直肠肿瘤、内分泌疾病（甲亢、糖尿病）罕见激素分泌肿瘤（VIP瘤、胃泌素瘤）、Whipple病、肠道淋巴管扩张发病机制水电解质失衡：正常人24小时肠道处理约9L液体（2L饮食+7L消化液），最终粪便排水仅0.1~0.2L。腹泻源于水分吸收减少（如肠黏膜损伤）或分泌增加（如细菌毒素刺激）。三、诊断、鉴别诊断与转诊诊断流程（图1核心步骤）确认真性腹泻：排除大便失禁（无意识漏粪）及主观认知偏差。排除医源性因素：药物（抗生素、NSAIDs、二甲双胍等）、放射治疗史。粪便性状初筛：水样泻：分泌性或动力性腹泻（如IBS-D）。脂肪泻：胰腺外分泌不足或吸收不良（粪便苏丹III染色阳性）。脓血便：炎症性腹泻（如IBD、感染）。针对性检查：报警症状者：立即内镜/影像学检查。无报警症状者：经验性治疗2~4周，无效则升级检查。报警症状（需进一步检查）年龄>40岁新发、便血/隐血阳性、夜间腹泻、体重减轻>5%、发热、贫血、腹部包块、结直肠癌家族史。辅助检查检查类型适用场景粪便检查常规（白细胞、寄生虫）、隐血、电解质、脂肪定量、钙卫蛋白（炎症标志物）血液检查血常规（感染/贫血）、生化（电解质/肝肾功能）、内分泌（甲功、血糖）内镜检查结肠镜（必做）+活检（排除显微镜下结肠炎）；怀疑上消化道病变时行胃镜影像学检查腹部超声/CT（肝胆胰病变）；小肠CT/MRI（克罗恩病）；MRCP（胰胆管病变）功能试验呼气试验（乳糖不耐受/SIBO）、小肠吸收功能试验功能性腹泻诊断标准（罗马Ⅳ）75%大便为松散/水样便，无腹痛或腹部不适，病程>6个月（近3个月符合标准）。IBS-D诊断标准（罗马Ⅳ）反复腹痛（≥1天/周），持续>6个月，伴以下≥2项：腹痛与排便相关排便频率改变粪便性状改变鉴别诊断要点器质性vs功能性：器质性常伴报警症状、夜间腹泻、体重下降。部位鉴别：脐周痛→小肠病变（水样便、量多）左下腹痛→乙状结肠/直肠病变（黏液脓血便、里急后重）四、治疗治疗原则器质性腹泻：针对病因（如感染用抗生素、IBD用抗炎药）。功能性腹泻/IBS-D：个体化综合治疗（生活方式调整→药物→心理干预）。推荐治疗方案类型推荐措施器质性腹泻-炎症性肠病美沙拉嗪、激素、免疫抑制剂（硫唑嘌呤）、生物制剂-乳糜泻严格无麸质饮食（禁用小麦/大麦/黑麦）-胰腺功能不全低脂饮食+胰酶替代（餐中服用）+PPI抑酸-SIBO抗生素（利福昔明）+益生菌功能性腹泻/IBS-D-一线治疗低FODMAP饮食、避免辛辣/酒精/咖啡因；益生菌（多菌株制剂如双歧杆菌四联活菌）-止泻药物洛哌丁胺（餐前用）、蒙脱石散（吸附毒素）-解痉药物匹维溴铵（餐时）、曲美布汀（调节动力）-难治性IBS-D阿洛司琼（限女性）、利福昔明（短期）-伴精神心理障碍小剂量TCAs（如阿米替林）或SSRIs（如氟西汀）；认知行为疗法注：止泻药（如洛哌丁胺）仅对症，不宜长期使用；益生菌需连续服用≥4周。五、转诊指征（基层→上级医院）存在报警症状（便血、体重减轻等）。经验性治疗

2~4周无效。疑似感染性腹泻但病原不明。需内镜/影像学等高级检查（基层无条件时）。合并严重电解质紊乱、休克或需手术（如肿瘤）。六、随访与管理三级诊疗模式级别适用患者措施一级轻中度（无报警症状）病史+粪检+经验治疗（益生菌/止泻药）；生活方式干预二级一级治疗无效结肠镜/影像学明确病因；针对病因治疗三级二级治疗无效/复杂病例多学科会诊（消化+心理+营养）；排除罕见病（如激素分泌肿瘤）预后与预防功能性腹泻：预后良好，但易复发；危险因素：心理障碍、病程长、手术史。预防重点：饮食规律，避免诱发食物（如高FODMAP）。应激管理（焦虑、睡眠障碍）。旅行或环境变化时预防性使用益生菌。七、重要推荐意见总结诊断首选粪便检查：常规+隐血+脂肪定量，初筛分类。所有慢性腹泻患者推荐结肠镜：尤其年龄>40岁或有报警症状者。IBS-D诊断需严格符合罗马Ⅳ标准，区别于功能性腹泻（无腹痛）。低FODMAP饮食是IBS