临床功能性腹痛发病机制、鉴别及诊断流程

临床功能性腹痛发病机制、鉴别及诊断流程慢性腹痛是儿科常见的临床病症，严重影响患儿的生长发育及生活质量。引起腹痛的病因众多，从严重的器质性疾病到功能性胃肠病（FGIDs）均包含在内。表1复发性腹痛的鉴别诊断临床上，功能性腹痛障碍（FAPDs）是因慢性腹痛就医的儿童的最常见疾病之一。根据2016年发布的罗马IV标准，FAPDs包含4种类型：肠易激综合征（IBS）、功能性消化不良（FD）、腹型偏头痛（AM）和未另行说明的功能性腹痛（US-FAP）。表2FAPDs的罗马Ⅳ诊断标准[3]发病机制功能性腹痛（FAP）的根源在于大脑与肠道之间的信号传导紊乱，即「脑-肠轴」功能失调，大脑将正常的肠道活动误判为危险的疼痛信号并放大。随着对这类疾病发病机制的探索逐渐深入，功能性腹痛（FAP）这一术语逐渐被腹痛相关脑-肠互动障碍（AbdominalPain–RelatedDisordersofGut–BrainInteraction，AP-DGBI）所取代。其主要机制可以形象地理解为一条从肠道到大脑的「疼痛传导通路」（即内脏疼痛神经轴，图1）在多个环节上出现了问题：外周敏化：肠道端的「警报器」过于敏感机制：肠道手术、胃肠炎、过敏性紫癜或牛奶蛋白过敏等胃肠道损伤事件，已被认为与内脏高敏感性的病理生理机制有关。因素，肠道内的神经末梢（伤害感受器）阈值降低，变得异常敏感。结果：即使只是正常的肠道蠕动或轻微扩张，也会被这些高度敏感的神经捕捉，并向上传导异常强烈的疼痛信号。这就像是把肠道的「报警音量」调得太高了。中枢敏化：脊髓的「信号中转站」放大信号机制：从肠道传来的持续且强烈的疼痛信号，会使得脊髓背角这个「信号中转站」的反应性持续增强（类似于「长时程增强效应」）。结果：脊髓不再仅仅是一个被动的信号传递员，而变成了一个「信号放大器」。它会放大来自肠道的信号，甚至将非疼痛信号也解读为疼痛。这意味着，疼痛的源头可能已不在肠道，而在神经系统本身。下行调节异常：大脑的「镇痛系统」失灵机制：我们的大脑中存在一个固有的「镇痛系统」（主要涉及前扣带回皮层等区域），它会向下发送抑制性信号，像「调音师」一样调低传入大脑的疼痛信号音量。在FAP患者中，这套下行抑制系统功能可能减弱。结果：大脑失去了对疼痛信号的有效「刹车」，使得本可被过滤掉的轻微信号也能长驱直入，被意识清晰地感知到。中枢放大：大脑的「感知中心」过度解读机制：当疼痛信号最终抵达大脑的高级中枢（如负责情绪和感觉整合的脑岛、前扣带回皮层），这些区域的活动可能出现异常。结果：大脑会过度关注并放大这些信号，同时叠加焦虑、抑郁等负面情绪，最终使得疼痛的感知变得非常强烈和令人困扰，远超其实际刺激强度。总结而言，FAP的疼痛是真实存在的，它源于「脑-肠轴」功能失调——从敏感的肠道、到放大信号的脊髓，再到功能失衡的大脑中枢，整个通路共同导致了慢性疼痛体验。理解这一点，是接受和开始有效治疗的第一步。图1.内脏疼痛神经传导通路示意图[4]，展示了从内脏到中枢神经系统的主要疼痛传导路径(a)内脏痛觉传入信号的外周增强，(b)脊髓背角中枢敏化，(c)下行调节改变，或(d)中枢放大图注MCC:中扣带回皮层，PACC:膝前扣带回皮层，SII:次级体感皮层，Insula:脑岛，Thalamus:丘脑，Reticulothalamictract:网状丘脑束，Dorsalreticularnucleus:背侧网状核，Spinoreticulartract:脊髓网状束，Mediallemniscus:内侧丘系，Spinothalamictract:脊髓丘脑束，Nucleusgracilis:薄束核，Fasciculusgracilis:薄束，Dorsalcolumn:dorsalcolumn，Dorsalhornneuron:背角神经元，Dorsalrootganglion:背根神经节，Visceralstimulus:内脏刺激接诊疑似FAP患儿需评估哪些方面？患儿的疼痛常位于脐周区域，且通常不伴有呕吐（尤其是胆汁样呕吐）、腹泻、体重减轻、夜间症状或生长迟缓等警示征象。通常无需辅助检查即可诊断FAPDs，但罗马IV诊断标准强调了识别和排除任何潜在器质性病因的重要性，应重点关注有无以下「警报」症状（alarm/redflagsymptoms）（表3）。表3提示器质性疾病的儿童慢性腹痛警示特征[3]存在上述指征时，有必要进行全血细胞计数、C反应蛋白、红细胞沉降率、尿常规和粪培养等检查。其他检查如生化全套、粪便培养及虫卵寄生虫检测、糖类吸收不良的氢呼气试验等，可根据具体情况选择开展。多数情况下，是否进行这些检查取决于患儿的主要症状、对生活的影响程度及家长的焦虑情绪。表4儿童腹痛需考虑的检查项目注：±表示根据临床情况选做；检查选择应基于具体临床表现和警示体征，避免过度检查FAP的诊断流程图2FAPD的诊断路径FAP的治疗原则关于FAPD儿童的治疗，首先应向家长和孩子解释病情诊断。通过健康教育和持续心理支持，使患儿逐渐学会与这种不适共处，腹痛发作的频率和强度可随之下降。此外，应告知家长，过度担忧或焦虑的反应可能会对孩子的治疗效果产生负面影响。治疗的主要目标未必是完全消除疼痛，而是帮助患儿恢复正常生活，包括规律上学、保持正常睡眠以及参与课外活动。若症状持续存在并严重影响了患儿的生活质量，可考虑药物治疗或非药物治疗。NATUREREVIEWSGASTROENTEROLOGY&HEPATOLOGY发表的综述提出了FADP的阶梯式治疗路径，始于基础支持与教育，效果不佳时再引入针对性药物/非药物治疗，并强调如果治疗效果不理想，需要主动考虑调整方案甚至重新审视诊断，体现了FAD管理的系统性、个体化和长期性。2025年8月，ESPGHAN/NASPGHAN发布了儿童IBS和未特定分类FAP治疗指南，进一步对上述提及的药物/非药物干预措施的临床应用指明方向。表5儿童FAP及IBS治疗推荐汇总儿童FAP并不会随年龄增长而自行消失长期随访研究表明，有30%～40%的FAP儿童的腹部症状会持续到青年时期。此外，有慢性腹部症状的儿童在成年后出现焦虑和抑郁的风险增加。另有研究报道，患有慢性腹痛的