临床护理风险防控的介入手术护理配合质量课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结临床护理风险防控的介入手术护理配合质量课件01前言前言作为在心血管介入导管室工作了12年的手术室护士，我常说：“介入手术的成功，三分靠技术，七分靠配合。”这句话听起来有些夸张，但每一次站在DSA机旁，看着术者的导丝在患者血管里“穿针引线”，我都深刻体会到：从患者推入导管室的那一刻起，护理团队的每一个动作、每一次监测、每一句安抚，都是为手术安全筑起的“防护网”。近年来，介入诊疗技术以“微创、高效”的优势快速发展，从冠心病、心律失常到肿瘤、外周血管疾病，年手术量呈几何级增长。但技术越先进，风险点越隐蔽——对比剂肾病、穿刺点出血、血栓栓塞、迷走神经反射……这些潜在风险如同“暗礁”，稍有疏忽就可能影响患者预后。而护理配合质量，正是我们在“暗礁区”航行时的“导航仪”。今天，我想以一例典型的冠状动脉介入治疗（PCI）病例为线索，和大家聊聊如何通过全流程、精细化的护理配合，将风险防控落到实处。02病例介绍病例介绍去年11月，我在导管室接了一台让我印象深刻的手术。患者张先生，58岁，主诉“反复胸痛3月，加重1周”入院。既往有高血压病史10年（规律服用氨氯地平，血压控制在140/90mmHg左右）、2型糖尿病病史5年（口服二甲双胍，空腹血糖6-7mmol/L）。入院心电图提示：V2-V4导联ST段压低0.1-0.15mV；心肌酶谱正常；冠脉CTA显示前降支近段狭窄75%，回旋支中段狭窄60%。结合症状与检查，医生拟行“冠状动脉造影+PCI术”，目标血管为前降支。术前访视时，张先生拉着我的手说：“护士，我听说支架手术要在血管里放金属，会不会有风险？做完是不是不能干活了？”他的手微微发抖，妻子在旁抹眼泪——这是典型的“介入手术焦虑症”。而更让我警惕的是：患者长期服用阿司匹林，但术前1天因牙龈出血自行停药；穿刺侧（右手）既往有静脉输液史，血管条件一般。这些细节，都为术中、术后的风险埋下了伏笔。03护理评估护理评估从患者入院到手术结束，护理评估必须“分阶段、多维度”展开，就像给患者做一张“风险地图”，标注出所有可能的“危险点”。术前评估——“未雨绸缪”生理评估：除了基础生命体征（血压150/95mmHg、心率88次/分），重点关注：①凝血功能（因自行停药，INR1.1，血小板180×10⁹/L，略低于正常范围）；②肾功能（血肌酐105μmol/L，处于临界值，对比剂肾病风险升高）；③穿刺部位（右手桡动脉搏动较弱，Allen试验阳性，但尺动脉代偿良好）；④合并症控制（血压偏高、空腹血糖7.2mmol/L）。心理评估：通过交谈发现，张先生对手术原理、支架材质、术后生活影响存在认知偏差，焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑），主要顾虑是“手术失败”“长期服药副作用”。社会支持：家属（妻子）文化程度较低，对疾病知识了解有限，主要依赖医护解释；经济条件一般，担心支架费用。术中评估——“动态监测”手术开始后，护理团队需与术者“同频共振”：①实时观察生命体征（血压从150/95mmHg降至130/85mmHg，心率75次/分，提示焦虑缓解）；②关注手术进展（造影显示前降支近段狭窄80%，术中决定植入1枚药物洗脱支架）；③记录对比剂用量（共150ml，结合患者肾功能，需警惕肾损伤）；④观察患者主诉（术中患者诉“胸闷减轻”，无疼痛、恶心等不适）。术后评估——“查漏补缺”送返病房前，重点评估：①穿刺点（桡动脉压迫器压力适中，无渗血、血肿，右手皮肤温度、颜色正常，桡动脉搏动可触及）；②循环状态（血压125/80mmHg，心率72次/分，尿量150ml/小时）；③并发症迹象（无胸痛复发、无呼吸困难、无肢体麻木）；④患者心理（主动询问“什么时候能吃饭”，焦虑明显缓解）。04护理诊断护理诊断0504020301基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断，每个诊断都对应着一个“风险触发点”：焦虑与对手术效果、预后的不确定感有关（依据：SAS评分52分，反复询问手术风险，睡眠差）。潜在并发症：穿刺部位出血/血肿与抗凝治疗、穿刺技术、患者自行按压不当有关（依据：术前停用阿司匹林、血小板偏低、桡动脉条件一般）。潜在并发症：对比剂肾病（CIN）与对比剂用量大、基础肾功能临界、糖尿病史有关（依据：血肌酐105μmol/L，对比剂用量150ml，糖尿病肾病风险因素）。知识缺乏（特定的）与缺乏介入手术围术期注意事项知识有关（依据：患者及家属对药物服用、活动限制、复诊要求不了解）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标不是“纸上谈兵”，而是要转化为可操作、可评价的具体行动。针对上述诊断，我们制定了“术前-术中-术后”全链条措施。缓解焦虑：从“信息差”到“信任感”目标：术前30分钟患者SAS评分降至45分以下，能配合完成术前准备。措施：术前1天病房访视时，用“漫画+模型”通俗讲解手术过程（“导丝就像小蚯蚓，沿着血管爬到狭窄的地方，球囊把狭窄撑开，支架像小弹簧撑住血管”）；请同病房已做完PCI的患者分享经历（“我做完第二天就能下床，现在种菜没问题”）；术中允许家属在等待区通过视频观看手术进展（非接触式安抚）；进导管室后，握住患者手说：“张叔，我站在您右手边，有任何不舒服马上告诉我。”（肢体接触降低孤独感）。预防穿刺点出血：从“被动应对”到“主动防控”目标：术后24小时内穿刺点无渗血、血肿（直径＜2cm）。措施：术前纠正抗凝治疗：发现患者自行停药后，立即联系医生，术后调整为低分子肝素桥接，确保抗凝强度达标；术中精准配合：导丝穿刺时协助固定手腕，避免患者无意识活动；支架释放后，用无菌纱布垫在压迫器下（分散压力，减少皮肤损伤）；术后指导：送返病房时反复叮嘱：“右手不要下垂，咳嗽或用力时用左手按住压迫器；如果纱布渗血超过硬币大小，马上按呼叫铃。”防控对比剂肾病：从“用量控制”到“全程水化”目标：术后72小时血肌酐较术前升高＜25%。措施：术前4小时开始静脉输注0.9%氯化钠（1ml/kg/h），共4小时（水化预防）；术中控制对比剂用量（与术者沟通，优先选择“冒烟”造影减少用量）；术后继续水化至24小时（总入量约2000ml），同时监测尿量（保持＞150ml/小时）；术后24小时、48小时复查血肌酐，动态对比。填补知识空白：从“单向灌输”到“双向确认”目标：出院前患者及家属能复述“三知道”（用药时间、活动限制、复诊指标）。措施：制作“术后注意事项卡”（文字+图标），重点标注：①抗血小板药（阿司匹林+氯吡格雷）需服用1年，不可自行停药；②1周内右手避免提重物（标注“＜5斤”）；③出现胸痛、牙龈出血、尿量减少及时就诊；采用“回授法”：让患者妻子复述“如果张叔明天说右手肿了，该怎么办？”，错误处当场纠正；出院时发放“随访联系卡”（管床护士电话、导管室咨询时间），强调“有问题随时问”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理介入手术的并发症就像“不速之客”，早发现、早处理是关键。结合张先生的情况，我们重点关注以下3类并发症：穿刺部位出血/血肿观察要点：①压迫器周围纱布是否有渗血（尤其是边缘）；②右手是否肿胀、皮肤温度是否升高；③患者是否诉“穿刺点有紧绷感”。护理对策：轻度渗血（渗血面积＜5cm²）：调整压迫器压力（顺时针旋转1/4圈），抬高右手；中度血肿（直径2-5cm）：立即通知医生，超声确认是否有假性动脉瘤，局部冷敷（避免冻伤）；重度出血（渗血不止或血肿＞5cm）：协助医生重新压迫或缝合，监测血红蛋白变化。对比剂肾病（CIN）观察要点：①术后尿量是否＜0.5ml/kg/h（张先生体重70kg，尿量应＞35ml/h）；②尿液颜色（是否加深、浑浊）；③血肌酐是否在术后24-72小时内升高（临界值为＞25%或＞44.2μmol/L）。护理对策：一旦怀疑CIN，立即加快水化速度（2ml/kg/h），必要时使用利尿剂；暂停肾毒性药物（如非甾体抗炎药）；指导患者低盐饮食（每日＜5g），避免加重肾脏负担。迷走神经反射观察要点：多见于拔鞘管时或术后2小时内，表现为“三联征”——血压下降（＜90/60mmHg）、心率减慢（＜50次/分）、面色苍白/出冷汗。护理对策：提前预防性处理：拔鞘前静脉推注阿托品0.5mg（医生操作）；发生时立即取平卧位，抬高下肢，快速补液（生理盐水500ml静滴）；密切监测生命体征，直至血压、心率恢复正常。07健康教育健康教育健康教育不是“发一张纸”，而是要“种一颗种子”，让患者从“被动接受”变为“主动管理”。针对张先生一家，我们分三阶段展开：术前：消除恐惧，建立配合意识重点讲“为什么做”和“怎么做”：“手术时您要尽量保持右手不动，咳嗽前先告诉我们，避免导丝移位。”“您的血管就像被垃圾堵住的水管，支架是帮水管撑开，以后血流好了，胸痛就不会频繁发作了。”术后：强化细节，预防风险“右手3天内不要测血压、抽血，睡觉别压着；”“每天早饭后吃阿司匹林，晚饭后吃氯吡格雷，漏服超过12小时要联系医生。”重点讲“不能做什么”和“必须做什么”：出院：延续护理，形成习惯STEP4STEP3STEP2STEP1重点讲“长期管理”和“预警信号”：发放“健康日记本”，记录每日血压、血糖、用药情况、活动量；强调“胸痛＞15分钟不缓解”“牙龈出血止不住”“尿量突然减少”是“红色警报”，必须立即就诊；建议加入“心脏康复微信群”，每周有护士直播讲解饮食、运动知识（如“糖尿病患者的低盐低脂餐怎么做”）。08总结总结回顾张先生的手术全程，从术前安抚到术后随访，从风险评估到并发症防控，护理配合就像一根“隐形的线”，串起了手术安全的每一个环节。让我感触最深的是：护理风险防控不是“事后救火”，而是“事前织网”——这张网需要我们用专业