临床护理风险防控于介入围手术期护理质量课件

临床护理风险防控于介入围手术期护理质量课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名在心血管介入科工作了12年的临床护士，我深刻体会到：介入治疗技术的快速发展，就像一把“双刃剑”——它为冠心病、主动脉夹层、外周血管狭窄等急危重症患者打开了“生命通道”，却也因手术创伤小但操作精细、患者病情复杂且个体差异大，让围手术期护理面临着前所未有的挑战。记得2018年，科里曾收治一位72岁的急性ST段抬高型心肌梗死患者，术前因未及时识别出患者长期服用阿司匹林+氯吡格雷的“双抗”史，术中穿刺桡动脉时出现渗血不止，虽经紧急处理未酿成严重后果，但那次经历让我彻底明白：介入围手术期的护理绝不是“按流程执行操作”这么简单，而是需要以“风险防控”为核心，从术前评估到术后随访，构建起全链条、精准化的护理质量保障体系。前言近年来，随着DSA（数字减影血管造影）设备的普及和介入技术的下沉，基层医院开展的介入手术量逐年攀升，但与之对应的护理风险事件发生率却未同步下降。国家卫健委2022年发布的《心血管介入诊疗技术临床应用管理规范》中明确指出：“围手术期护理质量直接影响介入治疗的安全性和有效性，需重点关注出血、血栓、对比剂相关并发症等风险点的防控。”这更让我意识到，今天要和大家分享的内容——如何通过临床护理风险防控提升介入围手术期护理质量，不仅是专业所需，更是守护患者生命的责任所在。02病例介绍病例介绍为了让大家更直观地理解风险防控在实际工作中的应用，我先分享一个让我印象深刻的病例。患者王XX，男，65岁，因“反复胸痛3年，加重伴大汗2小时”于2023年5月10日急诊入院。既往有高血压病史10年（血压最高180/100mmHg，规律服用氨氯地平）、2型糖尿病病史5年（口服二甲双胍，未规律监测血糖），吸烟史40年（20支/日），否认药物过敏史。急诊心电图提示“V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV”，肌钙蛋白I（cTnI）8.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL），诊断为“急性前壁ST段抬高型心肌梗死”，拟急诊行“冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗（PCI）”。病例介绍术前访视时，患者攥着床头栏反复问：“护士，这个手术风险大吗？我会不会下不了手术台？”说话间额头渗着细汗，心率从82次/分升至105次/分。家属补充：“他平时最怕打针，上次体检抽血都紧张得差点晕过去。”这些细节让我警觉——患者的焦虑可能影响术中配合，甚至诱发应激性血压升高，增加出血或冠脉痉挛风险。术中，患者因紧张频繁咳嗽，术者经桡动脉穿刺时可见穿刺点周围皮下瘀斑；术后返回病房时，右上肢弹力绷带加压包扎，穿刺点无渗血，但患者主诉“右手指头发麻”，测右桡动脉搏动减弱，指端血氧饱和度（SpO2）93%（左侧98%）。这些“蛛丝马迹”，正是我们后续风险防控的关键切入点。03护理评估护理评估介入围手术期的护理评估绝非“打勾式”检查，而是需要护士像“侦探”一样，从患者的主诉、体征、病史甚至情绪中“抽丝剥茧”，识别潜在风险。结合王XX的病例，我将从“术前-术中-术后”三个阶段展开评估。术前评估：识别“隐形炸弹”术前2小时的床旁评估，我重点关注了三方面：生理风险：患者年龄＞65岁（老年患者血管弹性差，穿刺后易出血）、高血压未完全控制（入院时血压165/95mmHg）、糖尿病病史（血糖11.2mmol/L，高血糖影响凝血功能和伤口愈合）、长期吸烟（尼古丁导致血管痉挛）。这些因素叠加，让穿刺部位出血、冠脉无复流的风险显著升高。心理状态：患者反复询问手术风险，心率、血压随情绪波动（焦虑评分GAD-7得分为12分，属于中度焦虑），提示心理应激可能干扰术中生命体征稳定。用药与依从性：患者长期服用阿司匹林（100mg/qd）+氯吡格雷（75mg/qd），术前未停用（符合指南要求），但需警惕“双抗”导致的出血倾向；二甲双胍已停用48小时（预防对比剂肾病），但患者自述“偶尔漏服降压药”，提示依从性可能影响血压控制。术中评估：动态监测“生命信号”术中我全程陪伴，重点观察：生命体征：患者因紧张血压升至175/100mmHg，心率110次/分，立即通知麻醉医生给予右美托咪定0.5μg/kg缓慢静推，5分钟后血压降至145/90mmHg，心率95次/分。手术操作关键点：术者穿刺桡动脉时尝试2次成功，穿刺点周围出现约2cm×2cm瘀斑（提示血管损伤），立即标记瘀斑范围，为术后观察提供基线。对比剂使用：术中使用碘克沙醇150mL（患者体重68kg，对比剂用量/体重=2.2mL/kg，＜3mL/kg的安全阈值，但仍需警惕对比剂肾病）。术后评估：警惕“延迟反应”术后返回病房30分钟内完成首次评估：穿刺部位：弹力绷带加压包扎，无渗血，但右上肢抬高30时，患者主诉“穿刺点胀痛”（可能为绷带过紧）；触诊穿刺点周围皮肤温度正常，无波动感（排除血肿）。肢体循环：右手指端SpO293%（左侧98%），桡动脉搏动弱（+），毛细血管再充盈时间3秒（正常＜2秒），提示可能存在绷带加压过度或血栓形成。全身状态：患者主诉“口渴”（对比剂渗透性利尿导致），尿量300mL（术后2小时），需警惕容量不足；心电图提示窦性心律，ST段回落＞50%（提示血运重建成功）。04护理诊断护理诊断基于上述评估，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们为患者制定了以下护理诊断：焦虑与对介入手术风险认知不足、担心预后有关：依据是患者术前反复询问手术风险，GAD-7评分12分，心率、血压随情绪波动。潜在并发症：出血（穿刺部位）与老年血管弹性差、“双抗”治疗、穿刺次数多有关：依据是术中穿刺点瘀斑，术后穿刺点胀痛，患者有高血压、糖尿病病史。潜在并发症：肢体循环障碍与绷带加压过度、血管痉挛或血栓形成有关：依据是术后右手指端SpO2下降、桡动脉搏动减弱。知识缺乏（特定的）与未接受过介入手术相关健康教育有关：依据是患者及家属对术后活动限制、用药注意事项了解不足（如“不知道需要多喝水”“误以为术后必须绝对卧床”）。3214505护理目标与措施护理目标与措施护理诊断明确后，我们以“风险防控”为核心，制定了“短期-中期-长期”相结合的护理目标，并针对性落实措施。（一）目标1：缓解焦虑，确保术中配合（短期目标：术前30分钟焦虑评分降至≤7分）措施：个性化心理干预：用患者能理解的语言解释手术过程（“就像给堵塞的水管通一通，医生会在手腕打个小孔，用细管子把狭窄的血管撑开”），播放科内制作的“桡动脉介入手术实拍短视频”（画面打码，重点展示患者平静的表情、医护的微笑），让患者直观感受手术场景。家属参与支持：术前与家属沟通，指导其用“鼓励式语言”（如“咱们听护士的，把心态放平和，手术一定顺利”），避免在患者面前讨论“风险”“后遗症”等关键词。护理目标与措施放松训练：教患者“4-7-8呼吸法”（吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒），术前30分钟陪他练习5组，监测心率从105次/分降至90次/分，焦虑评分降至8分（基本达标）。（二）目标2：预防穿刺部位出血（中期目标：术后24小时内穿刺点无活动性出血，瘀斑范围无扩大）措施：精准加压包扎：术后弹力绷带采用“三叠法”（内层无菌纱布覆盖穿刺点点点，中层弹力绷带环形缠绕，外层自粘绷带螺旋式固定），压力以能触及桡动脉搏动（+）、指端SpO2≥95%为准。每2小时评估1次，根据渗血情况调整（本例患者术后4小时拆除外层绷带，保留中层绷带，8小时后松解1圈）。护理目标与措施血压管理：术后维持收缩压＜140mmHg（目标120-130mmHg），避免因血压过高导致穿刺点出血。患者术后血压150/95mmHg时，遵医嘱舌下含服卡托普利12.5mg，30分钟后复测135/88mmHg。活动指导：告知患者右上肢避免用力（如提重物、握拳用力）、避免下垂（防止静脉回流受阻增加出血风险），如厕时用左手扶持，咳嗽时用右手掌轻压穿刺点。（三）目标3：维持肢体循环通畅（中期目标：术后2小时内右手指端SpO2≥96%，桡动脉搏动（++））措施：动态评估与调整：发现患者术后SpO293%、桡动脉搏动弱后，立即检查绷带松紧度（可插入1指为适宜），松解1圈后复测SpO2升至96%，搏动（++），毛细血管再充盈时间2秒。护理目标与措施热敷与按摩：用40℃温水袋（包裹毛巾）热敷右上肢（避开穿刺点），每30分钟1次，每次10分钟，促进血液循环；指导患者做“手指抓握训练”（缓慢握拳-放松，5次/组，每小时1组），预防血栓形成。（四）目标4：提高患者健康知识掌握度（长期目标：出院前能复述术后用药、活动、复诊要点）措施：分层教育：用“图文手册+视频演示”讲解重点（如“双抗药物必须按时吃，漏服超过12小时要联系医生”“术后24小时可下床活动，但1周内右上肢不提重物”），针对患者“害怕打针”的特点，重点解释“桡动脉穿刺恢复快，不会留后遗症”。护理目标与措施回授法验证：让患者复述“今天护士教你的，回家后要注意什么？”，当他说“要多喝水，每天喝2000毫升，还要按时吃阿司匹林和氯吡格雷”时，给予肯定；当他遗漏“监测血糖”时，再次强调“糖尿病会影响血管恢复，空腹血糖要控制在7mmol/L以下”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理介入围手术期的并发症就像“隐藏的陷阱”，早发现、早处理是关键。结合本例及临床经验，我总结了以下常见并发症的防控要点：出血：最常见的“显性风险”观察要点：穿刺点渗血（敷料可见血性渗出）、皮下瘀斑扩大（本例术后6小时瘀斑从2cm×2cm增至3cm×3cm，但无活动性出血，属正常范围）、血红蛋白下降（术后24小时复查Hb120g/L，较术前130g/L下降10g/L，需警惕）、呕血/黑便（提示消化道出血）。护理措施：轻度渗血（渗血面积＜5cm×5cm）可调整绷带加压；中重度渗血（＞5cm×5cm或持续渗血）立即通知医生，必要时停用“双抗”药物；消化道出血者禁食，遵医嘱使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）。血栓：最危险的“隐形杀手”观察要点：术侧肢体疼痛、皮肤苍白/发绀、动脉搏动消失（本例术后2小时桡动脉搏动减弱但未消失，及时松解绷带后缓解）、心电图ST段再次抬高（提示冠脉血栓）。护理措施：术后每小时触诊动脉搏动，指导患者早期活动（术后6小时可床上翻身，24小时可坐起）；怀疑血栓时，立即通知医生，必要时行血管超声检查，给予低分子肝素抗凝。对比剂肾病（CIN）：最易被忽视的“延迟风险”观察要点：术后48-72小时血肌酐升高（较基线＞25%或绝对值＞44.2μmol/L）、尿量减少（＜0.5mL/kg/h持续6小时）、患者主诉“乏力、食欲差”。护理措施：术前4小时开始静脉输注0.9%氯化钠（1mL/kg/h），术后继续6-12小时；术后鼓励患者饮水（2000-3000mL/24h），记录24小时尿量；对高危患者（如糖尿病、肾功能不全），术前停用二甲双胍，术后48小时复查肾功能。迷走神经反射：最紧急的“突发风险”观察要点：面色苍白、大汗、心率＜60次/分、血压＜90/60mmHg（常见于术后拔鞘或排尿时）。护理措施：立即取平卧位，抬高下肢，快速补液（生理盐水500mL静滴），遵医嘱静注阿托品0.5mg；密切监测生命体征至稳定。07健康教育健康教育健康教育不是“发一张单子”，而是要让患者从“被动接受”变为“主动参与”。结合本例，我们分三阶段开展教育：术前：消除恐惧，建立信任重点讲解“手术怎么做”“我需要配合什么”。用模型演示桡动脉穿刺过程，告诉患者“穿刺时会打麻药，像蚊子咬一样，全程清醒但不会痛”；强调“术中咳嗽要提前说，医生会暂停操作”，减少患者因紧张而不自主咳嗽的风险。术后：指导细节，预防风险用“口诀”帮助记忆：“一松（绷带松紧以能插1指）、二动（手指多活动）、三喝（每天喝水2000ml）、四控（血压＜140/90mmHg，血糖＜7mmol/L）”。针对患者“怕麻烦家属”的心理，特别提醒“如果穿刺点突然肿起来、手指变紫，一定要马上按呼叫铃”。出院：延续护理，降低复发发放“术后30天提醒卡”，标注“第3天复查血常规”“第7天门诊拆弹力绷带”“第30天复查冠脉CTA”；建立微信群（经患者同意），安排责任护士每日推送“饮食小技巧”（如“低盐低脂，多吃深绿色蔬菜”）、“运动指南”（如“术后2周可散步，每次10分钟，逐渐增加”），及时解答疑问（如患者出院后问“感冒了能吃感冒药吗？”，指导避免含伪麻黄碱的药物，以免升高血压）。08总结总结回顾王XX的护理过程，从术前识别焦虑情绪到术后精准处理肢体循环障碍，从预防出血到防控对比剂肾病，每一个环节都渗透着“风险防控”的理念。这让我更深切地体会到：介入围手术期的护理质量，本质上是“风险预见-评估-干预-评价”的闭环管理。作为临床护士