外科学总论破伤风患者康复期康复器具使用要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论破伤风患者康复期康复器具使用要点课件01前言前言作为一名在外科重症监护室工作了12年的护士，我见过太多因忽视小伤口而酿成大患的案例。破伤风，这个被称为“锁喉风”的古老疾病，至今仍在基层医疗资源薄弱地区威胁着生命。记得去年冬天，科里收了一位35岁的工地工人，右手背被生锈钢筋划伤后仅用草灰简单覆盖，7天后出现咀嚼困难、颈部发紧，最终确诊为破伤风。经过3周的抗毒素治疗、控制痉挛和气道管理，患者终于脱离了生命危险，但遗留的肌肉僵硬、关节活动受限、平衡障碍等问题，让他连自己翻身都困难——这时候，康复器具的合理使用就成了他重新站起的“第二条腿”。破伤风康复期是从急性症状控制到功能完全恢复的关键阶段，约占整个病程的1/3。这一时期，患者常面临骨骼肌持续痉挛后的废用性萎缩、关节挛缩、吞咽/呼吸肌功能减弱等问题，康复器具不仅能辅助功能代偿，更能通过力学支撑、运动再学习，前言帮助患者重建神经肌肉控制。但临床中我也发现，部分患者因器具选择不当（如助行器高度不合适导致腰部代偿）、使用依从性差（嫌麻烦拒绝佩戴矫形器），反而延缓了康复进程。因此，今天我们就围绕“康复期康复器具使用要点”展开，结合真实病例，从评估到实施，逐一拆解关键环节。02病例介绍病例介绍先和大家分享我近期参与护理的一例典型病例：患者王某，男，38岁，建筑工人，2023年8月15日因“右足底部铁钉刺伤后10天，咀嚼困难3天”入院。入院时查体：体温37.8℃，苦笑面容，颈项强直，腹肌紧张如板状，轻微声刺激即诱发全身肌肉痉挛，持续约20秒/次，伴呼吸困难；实验室检查示白细胞14.2×10⁹/L，中性粒细胞89%；伤口分泌物培养检出破伤风梭菌。急性期治疗予破伤风抗毒素3万单位中和游离毒素，甲硝唑1g/q12h抗感染，地西泮10mg/q6h控制痉挛，同时行气管切开预防窒息。经过2周治疗，患者痉挛频率降至每日2-3次，持续时间＜10秒，生命体征平稳，转入康复科。此时评估发现：患者咀嚼肌仍僵硬（开口度仅1横指），颈部前屈受限（仅能低头15），双下肢肌力3级（股四头肌、腓肠肌），平衡功能Berg评分28分（满分56分，提示有跌倒风险），ADL（日常生活活动能力）评分45分（需极大帮助）。病例介绍面对这样的患者，我们的目标很明确：通过康复器具辅助，逐步恢复其运动功能、减少废用性并发症，最终实现生活自理。而这一切，都需要从细致的护理评估开始。03护理评估护理评估康复器具的选择绝非“一刀切”，必须基于患者个体情况的精准评估。就像给鞋子配鞋码，大了不跟脚，小了磨脚——评估就是在“量脚”。身体功能评估首先关注骨骼肌状态：王某的咀嚼肌、颈后肌群、背阔肌仍有明显肌紧张（触诊硬度如“紧绷的橡皮筋”），被动活动颈部时患者诉“像有根绳子拉着”；关节活动度（ROM）方面，肩关节外展仅70（正常180），髋关节屈曲90（正常120），踝关节背屈-5（正常背屈20），存在挛缩倾向；肌力方面，双上肢近端（三角肌）4级，远端（握力）3级，双下肢近端（髂腰肌）3级，远端（胫前肌）2级——这意味着他需要借助器具支撑下肢负重。功能障碍评估ADL评分是关键指标。王某进食需用勺子小口喂（因开口困难），穿衣需他人协助系纽扣，如厕需搀扶，转移（床-椅）需1人帮助，这些都提示他在移动、自我照顾方面存在显著障碍。平衡功能评估更不容忽视：让他双脚并拢站立时，身体摇晃幅度过大（闭目时更明显），Berg评分28分属于“高风险跌倒”，必须使用带防滑脚的稳定型助行器。心理与环境评估王某入院时多次说：“我现在连自己上厕所都不行，活着有什么用？”焦虑自评量表（SAS）得分58分（中度焦虑），这会影响他配合康复训练的积极性。此外，他的家庭环境也需评估——老家住的是农村自建房，楼梯无扶手，卫生间地面湿滑，这些都需要在器具使用指导中提前干预（如建议加装扶手、使用防滑垫）。04护理诊断护理诊断基于上述评估，我们梳理出4个核心护理诊断：有废用综合征的危险（与长期肌肉痉挛、活动减少有关）：王某因肌肉僵硬不敢活动，下肢肌力已从急性期的4级降至3级，若不及时干预，可能出现肌肉萎缩、关节挛缩。躯体活动障碍（与骨骼肌痉挛后肌力下降、平衡功能减退有关）：Berg评分28分，ADL评分45分，提示需器具辅助完成移动。焦虑（与功能恢复缓慢、担心家庭负担有关）：SAS评分58分，患者常表现为失眠、拒绝配合训练。知识缺乏（缺乏康复器具使用及康复训练相关知识）：患者及家属对助行器、矫形器的作用、佩戴方法一无所知，需系统教育。这四个诊断环环相扣：废用风险是“因”，活动障碍是“果”，焦虑和知识缺乏则是“阻碍康复的路障”，而康复器具的合理使用，正是打通这条路的“工具”。05护理目标与措施护理目标与措施我们为王某制定了2周短期目标（提高活动能力、减轻焦虑）和6周长期目标（实现部分生活自理），具体措施围绕“选对器具-教会使用-训练强化”展开。康复器具的选择与适配1.助行器：因王某平衡能力差、下肢肌力3级，优先选择四脚助行器（稳定性＞腋杖＞单脚助行器）。测量高度时，让他直立，双手自然下垂，助行器扶手应与腕横纹平齐（约大转子高度），过高会导致耸肩代偿，过低会增加腰部负荷。我们为他调整后，扶手高度90cm（王某身高175cm，臂长约70cm，计算：站立时肘关节屈曲20-30，腕横纹至地面距离=身高×0.18+5cm，符合标准）。2.静态矫形器：针对踝关节背屈受限（-5），定制了踝足矫形器（AFO），采用热塑板制作，内侧加硬支撑，限制跖屈、辅助背屈，预防跟腱挛缩。佩戴前检查皮肤有无压红（重点在内外踝、跟骨结节），初次佩戴每次30分钟，逐渐延长至4小时/次。3.辅助进食工具：因开口度仅1横指，普通勺子无法使用，我们选用了“细柄弯头勺子”（勺头宽1.5cm，柄长15cm，弯曲15），便于将食物送入口腔深部。使用指导与功能训练1.分步教学，从“被动”到“主动”：第1-3天：重点是“认知器具”。我们用模型演示助行器的“三点支撑法”（先移助行器，再迈患侧腿，最后迈健侧腿），让王某在床边坐位练习抓握扶手（手掌握紧，拇指压在扶手上，避免手腕过伸）；同时指导家属如何帮助佩戴AFO（先拉平袜子，矫形器从足尖套入，魔术贴从下往上依次粘贴，确保贴合但不压迫）。第4-7天：过渡到“小范围移动”。在康复治疗师协助下，王某从床旁站立（双足与肩同宽，助行器前端距脚尖15cm）开始，练习重心转移（向前、向左、向右各3次/组，3组/天），逐渐在病房内行走5-10米（有人保护）。第8-14天：增加“功能性任务”。比如端水杯行走（训练手眼协调）、跨越10cm高的障碍（训练抬腿能力），同时练习使用弯头勺子自己进食（从软食开始，如粥、果泥，避免呛咳）。使用指导与功能训练2.结合物理因子治疗，提升器具效果：每次佩戴矫形器前，我们会为王某进行10分钟的小腿腓肠肌热敷（40℃热毛巾）+手法放松（拇指指腹沿肌纤维方向推揉），降低肌肉张力，让矫形器更易佩戴且效果更好；行走训练后，用气压治疗（压力40mmHg，20分钟/次）促进下肢血液循环，减少肿胀。心理支持贯穿始终王某最初拒绝使用助行器，说“我自己能走”，但尝试后因平衡差摔倒2次，更加抗拒。我们没有强行要求，而是和他一起看急性期的视频（痉挛发作时全身僵硬的样子），说：“您现在的肌肉就像刚跑完马拉松的腿，需要‘拐杖’帮它缓一缓。等肌力恢复了，咱们慢慢就能丢掉它。”同时，让他观看同病房康复良好的患者使用助行器的视频，看到别人“从走5米到走100米”的进步，他逐渐松了口。我们还制定了“进步打卡表”，每完成一项任务（如独立行走20米）就盖个章，看着表格一点点填满，他的笑容越来越多。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理康复器具用好了是“助力”，用不好可能变成“负担”。在王某的康复过程中，我们重点关注了3类并发症：压疮矫形器边缘、助行器扶手是压疮高发区。王某佩戴AFO第3天，内踝处出现1cm×1cm的压红，我们立即调整魔术贴松紧（之前粘得太紧），在压红处垫硅胶软垫，改为每2小时松开矫形器5分钟，3天后压红消退。肌肉代偿损伤有一次训练时，我们发现王某行走时腰部明显前凸，询问后得知他觉得助行器“太慢”，自己偷偷调矮了5cm。重新调整高度后，指导他“眼睛看前方，肩膀放松”，并在他腰部贴了提示贴（写着“腰挺直！”），避免弯腰代偿导致腰肌劳损。心理倦怠康复2周时，王某的行走距离从5米增加到80米，但开口度仍只有1横指（因咀嚼肌恢复较慢），他有些急躁：“怎么嘴巴还是张不开？”我们拿出他入院时的照片对比（当时完全无法开口），解释：“肌肉痉挛后的恢复就像弹簧，拉得过紧后需要慢慢松，您已经进步了。”同时调整训练重点，增加咀嚼肌放松训练（用温热毛巾敷咬肌，配合主动张闭口动作，每天3组，每组10次），并告诉他：“等您能自己咬苹果了，就是大胜利！”07健康教育健康教育康复器具的使用不是“医院的事”，而是需要患者和家属“接棒”的长期过程。出院前，我们为王某一家做了详细的健康教育：器具使用“三必查”查稳固性：助行器每次使用前检查螺丝是否松动，橡胶防滑垫是否磨损（若边缘卷起需及时更换）；矫形器检查魔术贴是否老化（粘性下降时用酒精擦拭接触面）。查皮肤：每天早晚检查佩戴部位皮肤（助行器扶手接触的手掌、矫形器接触的踝部），若出现红肿、疼痛，立即停用并就医。查使用姿势：家属要监督患者行走时“抬头、挺胸、不弯腰”，避免错误姿势导致二次损伤。家庭环境改造针对王某家的楼梯（共12级，无扶手），我们建议在楼梯两侧加装高度90cm的不锈钢扶手（与助行器高度一致）；卫生间地面铺防滑地垫，马桶旁安装扶手（高度45cm）；卧室床旁放置带轮便椅（方便夜间如厕）。复诊与预防告知王某，若出现以下情况需立即就诊：矫形器佩戴部位皮肤持续发红＞24小时、行走时突然出现下肢无力加重、痉挛发作频率增加。同时强调破伤风的“可预防性”——未来若再次受伤（尤其是深部刺伤、污染伤口），需立即用双氧水冲洗，24小时内注射破伤风抗毒素或类毒素，避免悲剧重演。08总结总结回想起王某出院那天，他站在护士站门口，举着自己用弯头勺子舀的一碗粥，笑着说：“护士老师，我现在能自己吃饭了！”那一刻，我深刻体会到：康复器具不仅是冰冷的金属或塑料，更是连接患者“现在”与“未来”的桥梁。破伤风康复期的器具使用，关键在“精