外科学总论创伤后应激障碍防治要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论创伤后应激障碍防治要点课件01前言前言作为一名在外科临床工作十余年的护理工作者，我常说：“外科医生治的是身体的伤，我们护士还要守着患者心里的‘疤’。”这些年，我见过太多因严重创伤幸存的患者——车祸中失去右腿的卡车司机、工地坠落导致脊髓损伤的建筑工人、意外烧伤后不敢照镜子的年轻妈妈……他们在手术室里捡回了命，却在术后陷入另一场“无声的战役”：深夜突然坐起尖叫“刹车失灵了”，看见白大褂就浑身发抖，甚至拒绝换药、进食。这些表现，正是创伤后应激障碍（PTSD）的典型症状。世界卫生组织数据显示，重大创伤后PTSD发生率可达30%-50%，而外科患者因直接经历躯体损伤、疼痛、生命威胁，其心理创伤风险更高。更棘手的是，PTSD不仅会延缓伤口愈合、降低免疫力，还可能导致患者拒绝后续治疗，甚至引发自伤、自杀等极端事件。因此，在外科临床中，PTSD的防治绝不是“心理科的事”，而是我们每一位外科医护人员必须掌握的“必修课”。前言今天，我将结合一例典型病例，从护理视角梳理PTSD的防治要点，希望能让大家更直观地理解：如何在处理躯体创伤的同时，守住患者的心理防线。02病例介绍病例介绍去年春天，我参与护理了一位让我印象深刻的患者——32岁的陈先生。他是一名长途货车司机，3月15日因疲劳驾驶与对向货车相撞，被救出时双下肢开放性骨折、脾脏破裂，急诊行“脾切除+双下肢骨折外固定术”后转入我科。01术后第3天，主管医生发现他拒绝配合换药：“别碰我腿！”他蜷缩在床角，额头渗着汗，“我能看见血……当时血就从方向盘缝里往外冒……”夜班护士反馈，他每夜仅睡2-3小时，常从梦中惊醒，喊着“刹车没用了！”。更让家属担忧的是，他开始拒绝进食，说“吃了也没用，反正活不长”。02我们初步判断他可能出现了PTSD倾向，随即联合心理科进行评估：PHQ-9抑郁量表得分21分（重度抑郁），PCL-5（PTSDChecklist）得分45分（符合PTSD诊断标准）。至此，一场“身体+心理”的双重救治正式展开。0303护理评估护理评估对陈先生的护理评估，我们从“三维度”展开——躯体状态、心理症状、社会支持，三者环环相扣，缺一不可。躯体状态评估PTSD与躯体创伤相互影响，必须首先明确生理损伤对心理的刺激强度。陈先生的躯体评估结果：双下肢GustiloIII型开放性骨折（高能量损伤，伴随肌肉、神经损伤），脾切除术后（腹腔手术史），VAS疼痛评分（静息时3分，活动时7分）。疼痛、活动受限、术后瘢痕（尤其是下肢可见的外固定架）成为持续的“创伤线索”，反复激活他的创伤记忆。心理症状评估按照DSM-5（《精神障碍诊断与统计手册》第五版），PTSD核心症状为三组：1闯入性症状：陈先生反复出现“闪回”（闭眼就看见车祸现场）、噩梦（梦见货车失控）、触景生情（听见汽车鸣笛就心悸）；2回避与麻木：拒绝谈论车祸细节，甚至不愿看自己的腿（用被子蒙住下肢），对既往感兴趣的事（如听评书、和妻子视频）失去兴趣；3高警觉状态：易激惹（护士调整输液速度时突然吼“别碰我！”）、过度警醒（夜间稍有响动就坐起）、注意力不集中（家属读账单时他总走神）。4社会支持评估陈先生妻子是全职妈妈，有2岁女儿，家庭经济来源主要靠他跑运输。车祸后，妻子既要照顾他，又要处理赔偿纠纷，自己也处于焦虑状态；父母年迈，无法提供实质帮助；同行朋友因“怕刺激他”，很少联系。社会支持系统的“薄弱”，让他觉得“拖累全家”，加重了负罪感。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们列出了5项核心护理诊断（均与PTSD直接相关）：2创伤后应激反应与严重躯体创伤、生命威胁经历有关（依据：闪回、噩梦、高警觉）；3睡眠型态紊乱：入睡困难、易醒与创伤性梦境、过度警觉有关（依据：每日睡眠＜3小时，夜间频繁惊醒）；4营养失调：低于机体需要量与创伤后食欲减退、负性情绪导致进食意愿下降有关（依据：术后1周体重下降4kg，每日进食量＜500kcal）；5社交隔离与回避行为、负罪感导致拒绝人际互动有关（依据：拒绝家属以外的探视，不接朋友电话）；6潜在并发症：自伤/自杀倾向与重度抑郁情绪、对康复失去信心有关（依据：曾说“活着不如死了”，拒绝配合康复训练）。护理诊断这些诊断不是孤立的——睡眠差会加重情绪崩溃，营养不良会降低心理韧性，社交隔离则切断了情绪宣泄的出口，形成“恶性循环”。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期-中期-长期”递进式目标，并将心理护理融入日常操作中，避免“为了心理而心理”的形式化。短期目标（1-2周）：稳定情绪，建立信任措施1：创伤线索管理陈先生对“金属碰撞声”（外固定架移动）、“消毒水味”（换药时）高度敏感，我们调整了护理操作：换药前提前30分钟告知，用毛毯覆盖外固定架减少视觉刺激；操作时播放他术前常听的评书（《三国演义》），转移注意力；金属器械使用后及时收走，避免碰撞声。措施2：建立“安全岛”在床头设置“安心角”：摆放女儿的照片、妻子织的围巾（他术前常用）、一台白噪音机（设置为“溪流声”）。每次他情绪激动时，引导他触摸围巾、看女儿照片，说：“你看宝宝在等爸爸回家呢，我们先慢慢呼吸，好不好？”措施3：睡眠干预短期目标（1-2周）：稳定情绪，建立信任调整病房光线（夜间调为暖黄小夜灯），避免22点后进行不必要操作；睡前30分钟指导“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒），配合背部按摩；若仍无法入睡，联系医生短期使用助眠药物（唑吡坦5mg），避免长期依赖。中期目标（3-4周）：识别症状，逐步暴露措施1：心理教育“去病耻化”用通俗语言解释PTSD：“您现在的噩梦、害怕，不是‘脆弱’，是大脑在提醒您‘那次伤害太严重了，需要时间修复’。就像您的腿需要外固定架固定，心理也需要‘固定’——我们一起找方法。”同时，给家属发放《PTSD家庭手册》，避免说“你别想太多”这类无效安慰。措施2：渐进式暴露训练短期目标（1-2周）：稳定情绪，建立信任在他情绪稳定时，引导他“小剂量”回忆创伤：从“说说车祸前一天的事”（他出发前给女儿买了玩具），到“当时您第一反应是什么？”（“我想踩刹车，但脚软了”）。每次只谈5-10分钟，结束后用照片、女儿视频“锚定”积极记忆，避免陷入痛苦。措施3：饮食行为激活联合营养科制定“快乐餐单”：选择他术前爱吃的番茄鸡蛋面、酱牛肉（妻子在家做好带来），用餐时播放轻松音乐；设置“进食奖励”——每吃完一餐，就和女儿视频5分钟。1周后，他的日进食量提升至1200kcal。长期目标（术后2-3个月）：重建生活信心措施1：康复目标“分解化”短期目标（1-2周）：稳定情绪，建立信任与康复师合作，将“下地行走”拆分为“床上抬腿10次/天”“坐轮椅到走廊10分钟/天”等小目标，每完成一项就在床头贴星星。他说：“原来不是一步登天，慢慢来也能行。”措施2：社会支持“系统激活”联系他的货运公司工会，安排两位相熟的司机来探视（提前沟通“不说车祸，只聊最近的货运行情”）；协调社区为妻子提供临时育儿帮助，让她能更平静地陪伴丈夫；鼓励他参与科室“创伤康复小组”（每周一次，由康复患者分享经历）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理PTSD的并发症像“隐形的藤蔓”，若不及时干预，会缠得患者喘不过气。在陈先生的护理中，我们重点关注了以下3类：抑郁加重与自伤风险表现：沉默时间延长、突然整理物品（“把我的货车钥匙给我妻子”）、说“活着没意思”。护理：每班评估情绪（用“0-10分”自陈法：“今天觉得活着有希望吗？0分是完全没希望，10分是很有希望”）；将锐器（剪刀、指甲刀）收归护士站；与心理科合作，进行CBT（认知行为治疗），纠正“我是累赘”的错误认知。躯体化症状PTSD常以“身体不适”为表现，如陈先生曾主诉“胸口疼”“胃疼”，但心电图、胃镜无异常。护理：不否定患者感受（不说“你就是心理作用”），先排除器质性疾病，再解释“这是情绪在身体上的‘求救信号’，我们一起找找情绪来源”；指导用“情绪-身体日记”：记录“什么时候疼？当时在想什么？”，帮助他识别情绪与躯体症状的关联。药物依从性问题陈先生曾因“怕依赖”自行停服舍曲林（抗抑郁药），导致情绪反复。护理：与医生共同向他解释“药物是帮大脑恢复的‘工具’，就像您的腿需要外固定架，不是‘软弱’”；设置手机服药提醒（由妻子监督）；观察药物副作用（如恶心、失眠），及时处理（调整服药时间、加用护胃药）。07健康教育健康教育PTSD的防治是“一场需要全家参与的战役”，我们针对患者和家属设计了分层教育：对患者：症状识别：教他区分“正常应激反应”（如术后1周内失眠）和“PTSD”（持续1个月以上、影响生活），鼓励他说“我现在又害怕了，需要帮助”；情绪调节工具包：发放“应急卡片”，上面写着“呼吸法步骤”“可联系的护士电话”“家属联系方式”，告诉他“心慌时，先看卡片，再打电话”；康复预期管理：用“折线图”解释PTSD恢复是“波动上升”的，可能今天好点，明天又变差，但整体趋势是向上的，减少他的挫败感。对家属：健康教育03家属心理支持：组织“创伤患者家属小组”，让妻子们互相倾诉，避免“照顾者先垮掉”。02家庭环境调整：建议家中移除“创伤线索”（如陈先生家的货车模型暂时收起来），增加温馨元素（女儿的画、全家旅行照）；01“有效倾听”技巧：避免说教（“你要坚强”）、否定（“别想那些没用的”），而是说“我知道你很难受”“你愿意和我多说说吗？”；08总结总结回想起陈先生出院那天，他坐在轮椅上，摸着女儿的头说：“爸爸以后不开货车了，在家陪你们。”妻子红着眼眶说：“他现在能自己换药了，还会帮我择菜。”这让我更深刻地理