外科学总论桡神经损伤功能锻炼要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论桡神经损伤功能锻炼要点课件01前言前言作为骨科护理工作者，我常说：“神经损伤的康复，三分治疗，七分锻炼。”这句话用在桡神经损伤上再贴切不过。桡神经是臂丛神经的重要分支，从臂丛后束发出，沿肱骨桡神经沟走行，支配肱三头肌、肱桡肌及前臂伸肌群，同时负责手背桡侧半及桡侧2.5指背侧皮肤的感觉。它的位置表浅，又紧贴肱骨，因此在肱骨中段骨折、手术牵拉或外伤时极易受损。我曾见过太多患者因忽视功能锻炼而留下“垂腕”“垂指”的遗憾——拿不住筷子、握不紧杯子，甚至无法完成系纽扣这样的日常动作。这些生活细节的丧失，远比疼痛更让患者焦虑。因此，今天我想结合多年临床经验，从一例真实病例出发，和大家聊聊桡神经损伤功能锻炼的“门道”。02病例介绍病例介绍去年6月，我科收治了42岁的张师傅。他是建筑工人，3周前因高处坠落导致右肱骨中段粉碎性骨折，在外院行切开复位内固定术，术后第2天发现右手“抬不起来”：腕关节下垂，拇指及各手指掌指关节不能背伸，虎口区皮肤麻木。转至我院后，肌电图提示“右侧桡神经运动传导波幅降低，感觉传导未引出”，结合查体（腕背伸肌力0级，拇背伸肌力1级），确诊为“右肱骨骨折术后桡神经损伤（牵拉伤可能性大）”。张师傅入院时情绪低落，反复说：“我这手废了，以后怎么搬砖？怎么给孩子交学费？”他的妻子在一旁抹泪，儿子攥着父亲的手不松开。那一刻我意识到，功能锻炼不仅是恢复肢体功能，更是重建患者对生活的希望。03护理评估护理评估针对张师傅的情况，我们从“身心社”三方面进行了系统评估：身体评估运动功能：右腕背伸、拇背伸、指背伸肌力均低于3级（Lovett分级），肱三头肌肌力4级（可抗重力但不能抗阻力）；腕关节被动活动度（ROM）：掌屈50，背伸仅10（正常约70）。感觉功能：右手虎口区、第1-2指背侧痛觉减退，两点辨别觉＞10mm（正常＜6mm）。其他：右上肢无明显肿胀，手术切口愈合良好（甲级），皮肤温度正常，无压疮。心理评估患者因担心丧失劳动能力产生焦虑（SAS量表评分58分，中度焦虑），存在“功能恢复无望”的认知偏差，依从性较差（初期拒绝配合锻炼）。社会支持患者为家庭主要经济来源，妻子无固定工作，儿子在读高中，经济压力大；家属对神经损伤康复知识了解不足，但有强烈的照护意愿。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先顺序排列）：1有失用综合征的危险：与桡神经损伤导致的运动、感觉障碍及长期制动有关（依据：肌力下降、关节活动度受限）。2焦虑：与担心预后及家庭经济负担有关（依据：SAS评分58分，主诉“无法工作”）。3知识缺乏（特定的）：缺乏桡神经损伤功能锻炼的相关知识（依据：患者及家属未接受过系统指导）。4自我形象紊乱：与肢体功能障碍影响日常生活有关（依据：患者回避与他人握手，拒绝拍摄患肢照片）。505护理目标与措施护理目标与措施我们的核心目标是：3个月内右腕背伸肌力达3级以上，掌指关节背伸功能基本恢复；6个月内患者能独立完成持筷、握杯等日常动作；同时缓解焦虑，提高治疗依从性。具体措施分三阶段实施：急性期（术后0-4周）：“保护-唤醒”阶段此阶段神经处于修复初期，锻炼重点是避免二次损伤，同时通过低强度刺激“唤醒”失神经支配的肌肉。制动与保护：用腕背伸支具（定制塑料板）将腕关节固定于背伸30位，拇指外展位，防止腕关节长期下垂导致伸肌腱挛缩。每日取下支具2次，每次10分钟，检查皮肤有无压红。被动运动：由护士或家属辅助完成腕关节背伸、掌屈，手指掌指关节背伸（避免过伸），每个动作5-10次/组，3组/日。我常对家属说：“就像给琴弦松紧要适度，动作慢一点，让肌肉‘记住’正常位置。”急性期（术后0-4周）：“保护-唤醒”阶段电刺激治疗：使用低频脉冲电疗（TENS），电极片置于肱桡肌、指总伸肌肌腹，频率20Hz，强度以肌肉可见轻微收缩为宜（患者诉“蚁行感”即可），每日20分钟。张师傅第一次做电刺激时说：“手好像被小虫子爬，有点麻但不疼。”这正是神经“苏醒”的信号。恢复期（术后5-12周）：“激活-强化”阶段随着神经再生（平均每天1-2mm），肌力逐渐恢复（Lovett分级2-3级），此阶段需增加主动运动，强化肌肉力量。主动助力运动：患者用健手辅助患手完成腕背伸（如“手拉手”向上抬腕），或用橡皮筋圈套在五指间，做“分指-并指”动作（利用弹力阻力刺激伸肌）。张师傅刚开始做时总喊“酸”，我鼓励他：“酸是好事，说明肌肉在‘抗议’——它在努力长力气呢！”抗阻训练：当肌力达3级后（能对抗重力完成背伸），改用握力球（直径5cm，软质）练习手指伸展：手掌平放桌面，用患指将球向手背方向推起，10次/组，5组/日；后期可换用弹力带（黄色，低阻力），一端固定于桌角，患手抓握另一端做背伸牵拉。感觉再训练：用不同材质的物品（棉絮、砂纸、毛织物）轻触虎口区，从粗到细，从静态到动态（如用砂纸在皮肤上滑动），每日2次，每次10分钟。张师傅说：“刚开始摸砂纸像隔了层布，现在能感觉到刺刺的了。”后遗症期（术后12周后）：“代偿-适应”阶段壹若神经再生不良（如3个月后肌力仍＜3级），需指导患者利用残存功能或借助辅具代偿。贰功能代偿训练：教张师傅用前臂旋后动作辅助提物（利用肱二头肌代偿部分伸腕功能），用掌心握代替指尖捏（减少对伸指肌的依赖）。叁辅具适配：推荐使用带金属支撑条的腕关节护具（比急性期支具更轻便），既能维持腕背伸位，又不妨碍日常活动。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理桡神经损伤康复期最易出现三大并发症，我们通过“三查三记”（每日查肿胀、查活动度、查皮肤；记录肌力变化、疼痛评分、患者反馈）进行动态管理：肌肉萎缩表现为患肢周径减小（对比健侧，差值＞2cm）。预防关键是“早动”——即使急性期也要做被动运动。我们每周用软尺测量前臂中下段周径，发现张师傅第4周时周径较健侧小1.5cm，立即增加电刺激频率（每日3次），配合按摩（从远端向近端推揉伸肌群），2周后周径差缩小至1cm。关节僵硬常见于腕关节掌屈挛缩（背伸角度＜20）。我们通过“每日ROM评估表”监测，要求患者每次锻炼前用40℃温水泡手10分钟（促进血液循环），锻炼后冰敷5分钟（缓解肌肉疲劳）。张师傅曾因怕疼拒绝被动背伸，我握着他的手说：“您看，我现在帮您掰腕子，就像给生锈的门轴上油——现在疼点，以后门才能开得顺。”他听后咬着牙配合，3个月后腕背伸角度恢复至50。心理性废用部分患者因“怕疼”或“没信心”拒绝锻炼，表现为“能做但不做”。我们采用“目标分级法”：先设定小目标（如“今天完成5次主动抬腕”），完成后给患者贴“进步贴纸”；家属参与打卡（儿子每天记录爸爸的锻炼次数），张师傅说：“儿子说我多练一次，他就多考1分——我得给孩子做榜样。”07健康教育健康教育康复不是“医院的事”，而是“全家的事”。我们通过“三阶段教育法”（入院时、出院前、出院后1个月），让患者和家属成为“自己的康复师”。入院时：建立认知用解剖图讲解桡神经走行，用视频演示“垂腕”的形成机制，告诉他们：“神经修复像种子发芽，需要时间（3-6个月），但坚持锻炼能让芽长得更壮。”出院前：掌握技能发放《桡神经损伤功能锻炼手册》（含动作图示、频率表），用模型手示范被动运动手法（重点：避免过度牵拉肘后神经沟），让家属现场操作，我们在旁纠正（如“推腕时手掌要托住患者手背，而不是压手指”）。出院后：持续支持建立微信群，每日推送锻炼提醒（如“晨起后先做5分钟手指伸展”）；每月电话随访，重点询问：“最近拿筷子稳吗？”“晚上手会不会麻醒？”张师傅出院2个月时在群里发视频：“看！我能端碗喝粥了！”群里一片点赞，他妻子说：“现在他每天主动锻炼，比我们催得还勤。”08总结总结回顾张师傅的康复历程，从入院时的垂腕焦虑，到3个月后能自己系鞋带，6个月后返回工地做轻体力活，我深刻体会到：桡神经损伤的功能锻炼，是“医学+心理+社会”的综合工程。它不仅需要护士掌握肌力分