外科学总论烧伤的并发症防治课件

外科学总论烧伤的并发症防治课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名从事烧伤科护理工作12年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“烧伤治疗的难点不在创面本身，而在并发症的防治。”这句话在我第一次参与大面积烧伤患者抢救时便有了深刻体会——那时，一位32岁的工人因汽油爆燃导致全身65%Ⅱ-Ⅲ度烧伤，入院时创面渗液如注，血压持续低于90/60mmHg，72小时后又出现高热、创面脓性分泌物，最终因多器官功能衰竭（MOF）抢救无效。这让我明白：烧伤不仅是皮肤的损伤，更是全身性的病理生理紊乱；而并发症的发生与发展，往往决定着患者的生死存亡。近年来，随着烧伤急救技术的进步，我国烧伤患者的死亡率已从20世纪70年代的25%降至目前的5%以下，但中重度烧伤患者仍有30%～50%会发生严重并发症（如感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、应激性溃疡等）。这些并发症如同“隐形的火焰”，在创面之外持续消耗着患者的生命储备。因此，如何通过系统、规范的护理干预，早期识别、有效预防和控制并发症，是我们烧伤护理工作的核心任务。02病例介绍病例介绍我至今记得2022年7月接诊的患者老李——51岁男性，建筑工人，因工地乙炔罐爆炸致伤。120送医时，他蜷缩在担架上，痛苦呻吟，全身散发着焦糊味。初步检查显示：面颈部、躯干、双上肢及双下肢前侧可见大片水疱、红白相间创面（Ⅱ度烧伤），双下肢后侧及会阴部皮肤呈皮革样焦痂，痛觉消失（Ⅲ度烧伤）。经中国九分法估算，烧伤总面积达68%（Ⅲ度占25%），合并吸入性损伤（口腔黏膜充血、声音嘶哑、呼吸频率28次/分）。入院时生命体征：T36.2℃（低体温），P128次/分（细速），R28次/分（浅快），BP85/50mmHg（休克血压）；实验室检查：血红蛋白165g/L（血液浓缩），血钾3.0mmol/L（低钾血症），血气分析提示代谢性酸中毒（BE-5mmol/L）；导尿后首小时尿量仅15ml（少尿）。病例介绍老李的情况是典型的重度烧伤早期表现：低血容量性休克、创面大量渗出、电解质紊乱，且合并吸入性损伤，这为后续并发症埋下了多重隐患。03护理评估护理评估面对老李这样的患者，护理评估必须“快而细”。我们的评估团队（责任护士、主治医师、呼吸治疗师）在30分钟内完成了以下关键指标的动态监测：烧伤严重程度评估面积：采用中国九分法复核，确认总面积68%（头面颈9%、双上肢18%、躯干27%、双下肢前侧14%、Ⅲ度25%）。深度：通过视诊（水疱大小、基底颜色）、触诊（痛觉、弹性）及温度觉测试，明确Ⅱ度创面（水疱饱满、基底红润、痛觉敏感）与Ⅲ度创面（焦痂干燥、皮革样、痛觉消失）的分布。休克期评估循环指标：持续心电监护显示HR120～135次/分，BP波动于80～90/45～55mmHg；中心静脉压（CVP）3cmH₂O（低于正常5～12cmH₂O），提示有效循环血量严重不足。尿量：留置导尿后每小时监测，前2小时尿量分别为15ml、20ml（目标应为0.5～1ml/kgh，老李体重65kg，目标尿量32.5～65ml/h），提示肾灌注不足。创面评估渗出情况：入院2小时内，躯干及双上肢Ⅱ度创面渗液浸透3层无菌纱布（约200ml），焦痂边缘可见血性渗液（Ⅲ度创面血管损伤）。感染迹象：创面基底暂未出现暗紫、坏死，无异味，但焦痂下可见少量淡黄色渗液（需警惕感染进展）。吸入性损伤评估症状：患者诉“喉咙像着火”，咳嗽时咳出炭末样痰液；喉镜检查见会厌水肿、声门充血，胸部X线提示双肺纹理增粗（早期吸入性损伤表现）。呼吸功能：血氧饱和度（SpO₂）92%（未吸氧），血气分析PaO₂78mmHg（正常＞90mmHg），提示轻度低氧血症。心理与社会评估老李意识清楚，但反复询问“我会不会死？”“治好了能不能干活？”，可见明显焦虑；其妻子在旁抹泪，家庭经济来源主要靠他打工，对治疗费用存在担忧。04护理诊断护理诊断A基于评估结果，我们列出了以下6项优先护理诊断（按紧急程度排序）：B体液不足与烧伤后大量渗出、血管通透性增加有关（目标：48小时内纠正休克，尿量维持30～50ml/h）。C气体交换受损与吸入性损伤致气道水肿、肺顺应性下降有关（目标：72小时内SpO₂维持95%以上，无呼吸衰竭）。D有感染的危险与皮肤屏障破坏、焦痂溶解期创面暴露有关（目标：2周内创面无脓性分泌物，体温≤38.5℃）。E急性疼痛与创面神经末梢暴露、换药刺激有关（目标：VAS评分≤4分，能安静入睡）。护理诊断营养失调（低于机体需要量）与高代谢状态、摄入不足有关（目标：1周内每日摄入热量达2500kcal，血清前白蛋白＞150mg/L）。焦虑与病情危重、经济压力有关（目标：3天内患者能配合治疗，家属了解病情进展）。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“分阶段、多维度”的护理方案，核心是“预防并发症从休克期开始”。纠正体液不足（休克期护理）目标：48小时内尿量稳定在30～50ml/h，CVP5～12cmH₂O，血压≥90/60mmHg。措施：严格遵循“晶胶比例”补液（伤后第1个24小时补液量=体重×烧伤面积×1.5ml+2000ml基础水分），老李65kg×68%×1.5=6630ml晶体+胶体（按1:1），前8小时输入总量的1/2（3315ml）。每小时记录尿量、CVP、血压，动态调整补液速度（如尿量＜30ml/h，加快输液；CVP＞15cmH₂O，减慢输液）。监测电解质（每4小时查血气），及时补钾（老李血钾3.0mmol/L，静脉补钾40mmol/d，口服香蕉、橙汁）。改善气体交换（吸入性损伤护理）目标：72小时内SpO₂≥95%，无呼吸窘迫。措施：保持气道通畅：抬高床头30，指导患者深呼吸、有效咳嗽；雾化吸入（生理盐水20ml+地塞米松5mg+糜蛋白酶4000U），每日4次，减轻气道水肿。氧疗：初始鼻导管吸氧4L/min，若SpO₂＜95%，改为面罩吸氧6L/min；持续监测血气（每6小时1次），警惕PaO₂＜60mmHg时需气管插管。观察呼吸形态：记录呼吸频率、深度，若出现“三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）或呼吸＞35次/分，立即通知医生。预防感染（创面护理）目标：2周内创面无感染迹象（无异味、无脓性分泌物、体温≤38.5℃）。措施：严格无菌操作：换药前手消毒（快速手消剂擦拭2遍），使用一次性换药包；接触创面的镊子、剪刀专人专用，用后高压灭菌。创面处理：Ⅱ度创面用0.5%碘伏消毒，大水疱低位剪破引流，保留疱皮（保护创面）；Ⅲ度焦痂外涂磺胺嘧啶银乳膏（抑制革兰氏阴性菌），覆盖无菌油纱+干纱布（吸收渗液），每日换药1次。环境管理：将老李安置在层流病房（空气菌落数＜200cfu/m³），限制探视（每日仅1名家属，穿隔离衣、戴口罩）；床单、被服每4小时检查，渗湿后立即更换。缓解疼痛（镇痛护理）目标：VAS评分≤4分（VAS0-10分，0无痛，10剧痛）。措施：非药物镇痛：换药前30分钟播放轻音乐（老李喜欢听豫剧），指导其深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒）；用温盐水（37℃）湿敷创面5分钟，减轻冷刺激引起的疼痛。药物镇痛：遵医嘱使用芬太尼透皮贴（25μg/h）持续镇痛，换药时静脉注射帕瑞昔布钠40mg（非甾体抗炎药，减少阿片类用量）。营养支持（代谢管理）目标：1周内每日摄入热量2500kcal，前白蛋白＞150mg/L。措施：肠内营养优先：伤后6小时开始鼻饲（老李无消化道损伤），初始用瑞代（短肽型，易消化）50ml/h，逐渐增加至100ml/h（每日总量2000ml，含热量2000kcal）；同时口服补充高蛋白流食（鱼汤、鸡蛋羹），每日500kcal。监测营养指标：每3天查前白蛋白（反映近期营养状况）、转铁蛋白，若前白蛋白持续＜150mg/L，加用静脉营养（脂肪乳250ml+氨基酸500ml，每日1次）。心理干预（支持性护理）目标：3天内患者配合治疗，家属了解病情。措施：建立信任：每天晨晚间护理时主动问候，称呼“李哥”，握着他未烧伤的右手说：“今天尿量达标了，您恢复得很好！”；用手机播放他女儿的视频（“爸爸加油，我等你回家”）。家属教育：每日16:00与家属沟通病情（用通俗语言：“今天创面渗出少了，休克稳住了，下一步要防感染”），发放《烧伤康复手册》，解释治疗费用（大部分可医保报销）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在老李的治疗过程中，我们始终紧绷“并发症预警”这根弦。通过3周的密切观察，重点防范了以下4类并发症：低血容量性休克（休克期关键）观察要点：尿量＜30ml/h、CVP＜5cmH₂O、心率＞130次/分、皮肤湿冷、意识模糊（如老李入院第12小时曾出现烦躁，呼唤能睁眼但回答不切题）。护理对策：加快补液速度（遵医嘱将晶体液从150ml/h调至200ml/h），同时输入血浆200ml（提升胶体渗透压）；1小时后尿量升至45ml/h，意识转清。创面脓毒症（感染期核心）观察要点：伤后5～7天焦痂开始溶解，是感染高发期。老李在第6天出现体温39.2℃，创面渗出增多（每日渗液量从200ml增至500ml），基底由红润转为暗紫，取渗液培养提示铜绿假单胞菌（耐药菌）。护理对策：加强创面处理：改用1%磺胺米隆乳膏（对铜绿假单胞菌敏感），每日换药2次；焦痂溶解区域用生物敷料（猪皮）覆盖（减少细菌定植）。全身抗感染：遵医嘱静滴美罗培南1gq8h（碳青霉烯类抗生素），监测血常规（白细胞从18×10⁹/L降至12×10⁹/L）、降钙素原（PCT从5.2ng/ml降至1.0ng/ml）。创面脓毒症（感染期核心）3.急性呼吸窘迫综合征（ARDS，吸入性损伤进展）观察要点：老李在伤后第3天出现呼吸急促（R32次/分）、SpO₂90%（面罩吸氧6L/min），血气分析PaO₂65mmHg、PaCO₂35mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭），胸部CT示双肺斑片状阴影（符合ARDS早期）。护理对策：机械通气支持：立即行气管插管，接呼吸机（模式：SIMV+PEEP5cmH₂O，FiO₂50%）；每2小时翻身拍背（避免压疮），吸痰时严格无菌（吸痰管深度不超过气管插管前端2cm）。肺保护策略：限制潮气量6ml/kg（老李65kg，潮气量390ml），避免过度通气；监测气道平台压（＜30cmH₂O），预防气压伤。应激性溃疡（胃肠道并发症）观察要点：烧伤后48小时是应激性溃疡高发期。老李在伤后第2天出现黑便（隐血试验阳性），胃管回抽见咖啡样液体50ml。护理对策：抑酸治疗：静脉泵入奥美拉唑40mgq12h（维持胃内pH＞4）；暂停鼻饲，改输肠外营养（葡萄糖+氨基酸+脂肪乳）。局部止血：经胃管注入冰盐水100ml+去甲肾上腺素8mg（收缩胃黏膜血管），每4小时1次；监测血红蛋白（从145g/L降至120g/L，未继续下降）。07健康教育健康教育老李病情稳定后（伤后4周，创面70%愈合，准备出院），我们针对“并发症远期预防”进行了详细宣教，内容涵盖：创面护理告知：“已愈合的创面会有新生皮肤，薄且敏感，避免摩擦（穿纯棉宽松衣物）、暴晒（外出涂SPF30以上防晒霜）；未愈合的小创面（双下肢Ⅲ度区域，已植皮）每日用生理盐水清洗，涂硅酮凝胶（预防瘢痕增生）。”示范：教家属更换敷料的步骤（洗手→拆旧敷料→碘伏消毒→贴新敷料），强调“动作要轻，撕敷料时顺着毛发生长方向”。功能锻炼指导：“烧伤后3个月是瘢痕增生期，要坚持关节活动（如肘关节每天做屈伸运动，每次10分钟，每日3次）；夜间佩戴弹力套（压力25～30mmHg），预防关节挛缩。”提醒：“如果发现关节活动受限（比如手抓握困难），及时来康复科做蜡疗、超声波治疗。”心理支持鼓励：“您现在恢复得很好，很多和您情况类似的患者都能回归正常生活（举了科室一位60%烧伤患者重返岗位的例子）。如果晚上睡不好、总担心留疤，可以找心理医生聊聊，我们有合作的心理咨询师。”饮食与复诊饮食：“继续高蛋白饮食（每天吃2个鸡蛋、500ml牛奶），避免辛辣（辣椒、酒精会刺激瘢痕）；如果出现腹胀、黑便，立刻停吃活血食物（如红枣、阿胶），来医院检查。”复诊：“出院后2周复查（查血常规、肝肾功能），1个月后来门诊看创面瘢痕情况；如果发热（＞38℃）、创面红肿渗液，随时就诊。”08总结总结回顾老李的救治过程，我深刻体会到：烧伤并发症的防治是一场“接力赛”——从休克期的液体复苏，到感染期的创面管理，再到恢复期的功能康复，每个阶段都需要护理人员“眼观六路、耳听八方”。而关键在于“早期识别、主动干预”：比如通过每小时尿量监测发现休克先兆，通过创面气味变化捕捉感染信号，通过呼