外科学总论单纯性下肢静脉曲张的临床表现课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论单纯性下肢静脉曲张的临床表现课件01前言前言作为一名在外科病房工作十余年的护理人员，我常说“腿是人的第二心脏”——这句话放在下肢静脉曲张患者身上，更显沉重。这类疾病在门诊和病房太常见了：候诊区里，总有些穿着长裙却刻意蜷着腿坐的中年女性；换药室里，总能见到足踝处色素沉着、皮肤破溃的老者；甚至年轻的手术室护士，也会在值班后撩起裤脚，指着小腿上若隐若现的“小蚯蚓”叹气。单纯性下肢静脉曲张，指的是无深静脉瓣膜功能不全、无静脉阻塞的原发性浅静脉曲张，好发于大隐静脉或小隐静脉及其属支。流行病学数据显示，我国成人发病率约为8.6%-16.4%，教师、护士、售货员、外科医生等久站职业人群，以及妊娠女性、肥胖者是高危群体。患者早期可能只是“腿沉”“酸涨”，但若任其发展，皮肤营养障碍、溃疡、出血等并发症会严重影响生活质量，甚至让原本爱跳广场舞的阿姨不敢露腿，让跑业务的小伙子不敢穿短裤见客户。前言今天，我想通过一个真实病例，结合临床护理经验，和大家一起梳理这类疾病的临床表现与护理要点。毕竟，对我们而言，不仅要治疗“血管的病”，更要关注“患者的痛”。02病例介绍病例介绍去年春天，我在血管外科病房收治了48岁的李女士。她是社区小学的语文老师，每天站着讲课6-8小时，这个习惯已经持续了25年。“护士，我这腿越来越难看了。”李女士第一次来办住院时，撩起宽松的运动裤，我看到她双侧小腿静脉像扭曲的紫葡萄藤，从内踝一直延伸到膝关节下，部分静脉迂曲成团。她告诉我，近5年每到下午腿就“像灌了铅”，抬高腿休息能缓解；但近半年，脚踝周围皮肤开始发黑、瘙痒，她总忍不住抓，上周洗澡时抓破了一点，结果渗液不止，在家用创可贴贴了3天没见好，这才来医院。详细询问病史：李女士无高血压、糖尿病史，否认深静脉血栓或外伤史；母亲70岁时因“老烂腿”做过静脉曲张手术；月经规律，育有1子（顺产），妊娠期曾出现小腿肿胀，但产后缓解；平时爱穿高跟鞋，下班后常瘫在沙发上刷手机，很少抬高双腿。病例介绍查体：体温36.7℃，血压120/75mmHg；双下肢浅静脉明显迂曲扩张，以大隐静脉走行区（内踝-小腿内侧-大腿内侧）为主，左小腿足靴区（内踝上方10cm范围）皮肤色素沉着呈棕褐色，局部皮肤菲薄，可见1处2cm×1.5cm的浅溃疡，边缘不规整，有少量黄色渗液，周围皮肤轻度红肿；双侧足背动脉搏动正常，皮肤温度对称，无明显凹陷性水肿；Trendelenburg试验（大隐静脉瓣膜功能试验）阳性——让患者平卧抬高下肢使静脉排空，大腿根部扎止血带后站立，30秒内浅静脉迅速充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全；Perthes试验（深静脉通畅试验）阴性——患者站立，大腿根部扎止血带后做10次踢腿动作，曲张静脉明显减轻，说明深静脉通畅。辅助检查：下肢静脉超声提示双侧大隐静脉全程扩张（内径最宽处约6mm），瓣膜关闭不全，未见深静脉血栓及狭窄；血常规、凝血功能无异常。病例介绍结合症状、体征及检查，李女士确诊为“双侧单纯性下肢静脉曲张（C4期，根据CEAP分级，C4指皮肤营养改变，如色素沉着或湿疹）”，拟行“双侧大隐静脉高位结扎+剥脱术”。03护理评估护理评估面对李女士这样的患者，护理评估需要从“病”和“人”两个维度展开。健康史评估首先是致病因素：职业（久站）、妊娠史（增大子宫压迫髂静脉）、家族史（母亲患病）、生活习惯（穿高跟鞋、缺乏下肢活动）——这些都是单纯性静脉曲张的常见诱因。李女士的情况几乎“占全了”，这也解释了她为何30多岁就出现早期症状，40岁后进展加快。身体状况评估局部表现是重点：形态改变：浅静脉迂曲扩张的范围（大隐静脉还是小隐静脉）、程度（是否成团）、是否对称；李女士是双侧大隐静脉受累，符合“单纯性”以大隐静脉为主的特点。症状评估：下肢沉重、酸胀的时间（是否活动后加重，休息后缓解）、是否伴随疼痛；李女士的“下午腿沉”正是静脉淤血、组织缺氧的表现。皮肤营养障碍：这是病情进展的关键信号。足靴区是静脉血回流的“终点”，压力最高，最易出现营养障碍。李女士的色素沉着（含铁血黄素沉积）、皮肤瘙痒（代谢产物刺激）、溃疡（组织缺血坏死），都提示病变已进入C4期，若不干预，可能发展为难以愈合的“老烂腿”（C5-C6期）。身体状况评估全身状况方面，需排除其他系统疾病：李女士无高血压、糖尿病，凝血功能正常，这为手术创造了条件；但需关注是否合并心功能不全（影响静脉回流）、慢性咳嗽（增加腹压）等，这些因素会影响护理措施的制定（如是否需指导患者控制咳嗽）。心理社会状况评估李女士入院时显得焦虑：“护士，这手术风险大吗？”“腿上的疤会不会很难看？”“术后还能站着上课吗？”她反复询问，手不自觉地攥着病号服衣角——这反映出患者对手术效果的担忧、对外观改变的在意（教师职业可能更在意形象），以及对未来工作能力的不确定。此外，她的丈夫因工作原因只能周末来陪，儿子在外地上大学，日常照护主要靠自己，这也增加了她的心理负担。04护理诊断护理诊断基于评估，李女士的主要护理诊断可归纳为三点：活动无耐力与下肢静脉回流障碍、组织缺氧有关0102在右侧编辑区输入内容李女士因静脉淤血，下肢肌肉代谢产物堆积，导致活动后（如站立、行走）出现酸胀、乏力，不得不减少活动量，这直接影响了她的日常工作（长时间站立讲课）。她的足靴区已出现溃疡，且周围皮肤菲薄、瘙痒，存在进一步破损的风险；若溃疡感染，还可能引发蜂窝织炎，延长愈合时间。（二）皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险与局部组织营养障碍、搔抓有关知识缺乏：缺乏下肢静脉曲张的防治及术后康复知识从她“妊娠期肿胀未重视”“平时不爱抬高腿”“自行用创可贴处理溃疡”等行为可以看出，她对疾病的进展规律、日常护理要点了解不足，这可能导致术后复发或并发症。焦虑与担心手术效果、预后及外观改变有关她的反复询问和紧张情绪，提示需要针对性的心理疏导。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“缓解症状-促进愈合-预防复发-心理支持”的分层目标，并落实到具体护理行动中。目标1：患者活动耐力提高，下肢酸胀感减轻措施：促进静脉回流：指导李女士卧床时抬高下肢（高于心脏20-30cm），可在腘窝下垫软枕，避免膝下垫硬枕（防止压迫腘静脉）；坐位时避免双腿交叉（减少静脉受压）；站立时建议每30分钟活动踝关节（背伸-跖屈运动），促进肌肉泵作用。使用弹力医疗袜：术前为她测量腿围，选择Ⅱ级压力（20-30mmHg）的中筒弹力袜（覆盖小腿至膝下），指导晨起穿袜（此时下肢未肿胀），晚间睡前脱袜；她一开始觉得“紧得难受”，我们解释“就像给血管穿了‘支撑衣’，能帮助血液往上流”，并示范正确穿法（双手将袜筒卷至足尖，套入脚趾后缓慢上拉）。药物辅助：遵医嘱予迈之灵（促进静脉回流）口服，观察用药后是否有胃肠道不适（如恶心），李女士用药后无不良反应，3天后反馈“腿沉感轻了些”。目标2：溃疡愈合，皮肤完整性恢复措施：创面护理：每日用0.9%氯化钠溶液清洗溃疡（避免刺激性消毒剂），清除渗液和坏死组织，然后覆盖藻酸盐敷料（吸收渗液、促进肉芽生长），外层用无菌纱布固定；李女士起初怕疼，我们一边操作一边和她聊天分散注意力，动作尽量轻柔，3天后渗液减少，1周后溃疡边缘出现淡红色肉芽。预防感染：观察溃疡周围皮肤是否红肿、发热，监测体温（李女士体温始终正常）；指导她勿抓挠皮肤（剪短指甲，瘙痒时轻拍而非抓），穿宽松棉质裤袜（减少摩擦）。营养支持：鼓励多摄入高蛋白（鱼、蛋、奶）、富含维生素C（新鲜果蔬）的食物，李女士起初担心“补太多发胖”，我们解释“溃疡愈合需要原料，控制总量就行”，她配合后，饮食结构明显改善。目标3：患者掌握疾病相关知识，能配合术后康复措施：术前教育：用示意图讲解静脉曲张的成因（瓣膜功能不全→血液反流→静脉扩张），说明手术目的（结扎病变静脉，让血液通过深静脉回流）；用模型演示术后可能的伤口位置（大腿根部、小腿多个小切口），告知“疤痕会逐渐淡化，不影响穿长裙”。术后指导：提前教她床上翻身（避免压迫术区）、踝泵运动（术后6小时开始，预防深静脉血栓）；强调早期活动的重要性（术后24小时可下床行走，避免久卧）。目标4：患者焦虑缓解，能积极配合治疗措施：每天晨间护理时多和她聊天，倾听她对手术的顾虑；安排同病房已手术的患者分享经验（比如一位术后3天的阿姨说“走起来腿轻松多了，伤口也不怎么疼”）；联系她的丈夫每晚视频通话，给予情感支持。术前一天，李女士笑着说：“我现在不怕了，就想快点把腿治好，暑假还能带儿子去爬山呢！”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理单纯性静脉曲张虽“单纯”，但并发症不容小觑，尤其对李女士这种已出现皮肤营养障碍的患者，护理中需重点监测以下情况：血栓性浅静脉炎表现为曲张静脉处红肿、疼痛，局部皮温升高，可触及条索状硬结。这是由于血液淤滞、内膜损伤导致。李女士术前足靴区溃疡周围有轻度红肿，我们每天观察范围是否扩大，触诊是否有硬结；术后鼓励早期活动，避免静脉血流缓慢，未发生此并发症。溃疡形成与感染足靴区溃疡是C4期的典型表现，若合并感染，会出现渗液增多、有臭味、周围皮肤红肿热痛，甚至发热。我们通过规范换药、加强营养、预防搔抓，李女士的溃疡在术前已明显缩小（1.5cm×1cm），术后1周完全愈合。曲张静脉破裂出血多发生于足靴区或内踝处（静脉壁薄、位置表浅），表现为突然出血（无明显疼痛），血液呈紫红色（静脉血），可自行凝结但易反复。我们指导李女士避免碰撞下肢（如拖地时小心椅子腿），若发生出血，立即平卧抬高下肢，用清洁纱布加压包扎（直接压迫出血点），并及时就医。深静脉血栓（DVT）术后是DVT高危期（麻醉导致血流缓慢、手术创伤激活凝血）。我们通过“四观察”预防：观察双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm）是否对称（差值＞2cm警惕）；观察皮肤温度（患侧可能升高）；观察是否有疼痛（腓肠肌压痛）；观察足背动脉搏动（DVT时一般正常，与动脉栓塞鉴别）。术后每日为李女士做下肢按摩（从足向大腿方向），鼓励踝泵运动（每小时10次），她未出现DVT迹象。07健康教育健康教育出院前，我们为李女士制定了“短期-长期”结合的健康教育计划，核心是“防复发、护皮肤、保功能”。短期（术后1个月）活动：避免久站、久坐（每1小时活动5分钟），3个月内避免重体力劳动（如提重物）、长时间行走（每次不超过30分钟）；可进行游泳、骑自行车等低强度运动（促进静脉回流又不增加下肢压力）。01伤口护理：保持切口干燥（1周内勿沾水），若有渗液、红肿及时就诊；术后10-14天拆线（李女士的小切口愈合良好，12天拆线）。02弹力袜使用：术后继续穿Ⅱ级弹力袜3-6个月（白天穿，夜间脱），洗涤时用中性皂液手洗，避免暴晒（防止弹性下降）。03长期（术后1年及以上）生活习惯：避免穿高跟鞋（建议鞋跟不超过3cm）、过紧的裤子（如瘦腿裤）；控制体重（BMI＜24），减少下肢负担；睡眠时抬高下肢（可在床尾垫10cm高的木板）。01皮肤保护：足靴区皮肤仍需保湿（每日涂身体乳），避免烫伤（泡脚水温＜40℃）、外伤；若出现皮肤瘙痒，及时用炉甘石洗剂，勿抓挠。02定期复查：术后3个月、6个月、1年复查下肢静脉超声，了解深静脉功能及是否有复发（李女士术后6个月复查，超声提示深静脉通畅，无残留曲张静脉）。03职业防护（针对教师群体）01讲课时可轮流将一只脚踩在矮凳上（减轻下肢压力）；03备课时尽量坐着，但避免双腿交叉；02课间操时间和学生一起做“踮脚尖”运动（10次/组，3组/天）；04寒暑假安排下肢“放松周”（每天抬高腿2次，每次30分钟）。08总结总结从李女士的病例中，我们能深刻体会到：单纯性下肢静脉曲张不是“小病”，它从“腿上的蚯蚓”到“老烂腿”的演变，是静脉功能逐渐衰竭的过程；而护理的价值，不仅在于