外科学总论血管损伤的血管造影课件

外科学总论血管损伤的血管造影课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为从事外科护理工作十余年的临床护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“血管是人体的生命通道，血管损伤的救治，争的是分秒，守的是细节。”在急诊外科、创伤外科的日常工作中，血管损伤并不少见——车祸导致的股动脉撕裂、刀刺伤引发的肱动脉断裂、甚至医源性操作造成的血管损伤，每一例都可能在短时间内危及生命。而血管造影（DSA），这个被称为“血管损伤诊断金标准”的技术，就像一把“透视镜”，能清晰呈现血管的走行、损伤的位置及程度，为手术方案的制定提供关键依据。但我也深知，血管造影不仅是医生的“武器”，更是护理团队的“战场”。从患者被推进导管室前的焦虑安抚，到造影过程中生命体征的精准监测；从术后穿刺点的细致观察，到潜在并发症的早期识别，护理工作贯穿血管造影的全流程。今天，我想以一个真实的病例为切入点，和大家分享血管损伤患者行血管造影的护理要点，希望能让更多护理同仁在面对类似情况时，多一份从容，少一分遗憾。02病例介绍病例介绍记得去年冬天的一个夜班，120送来了一位32岁的男性患者。他是工地工人，下午作业时被坠落的钢筋砸中左大腿，当时“腿上像被砍了一刀”，鲜血喷涌而出，工友用毛巾简单加压后送医。患者入院时面色苍白，浑身冷汗，左手死死攥着左大腿的毛巾，指缝间还渗着血。测血压85/50mmHg，心率128次/分，呼吸26次/分，左大腿中段可见约10cm不规则伤口，局部肿胀明显，足背动脉搏动弱，左下肢皮肤温度较右侧低2℃。急诊超声提示“左股浅动脉连续性中断可能”，但具体损伤范围不清。“必须尽快明确血管损伤情况！”外科医生当机立断，决定行急诊下肢动脉造影。我们迅速为患者开放两条静脉通路（一条用于补液抗休克，一条备用），抽血查血常规、凝血功能，同时向患者及家属简要解释造影的目的和风险。患者此刻疼得直咬牙，但听到“能救腿”，还是颤抖着签了字。病例介绍造影过程中，导管经右股动脉穿刺置入，当造影剂注入左下肢动脉的瞬间，屏幕上清晰显示：左股浅动脉中段有约2cm的缺损，断端可见喷射状造影剂外溢（活动性出血），远端动脉显影延迟——这正是典型的动脉断裂表现。凭借这个结果，外科团队立即制定了“股动脉端端吻合+血管移植”的手术方案，最终患者保住了左腿。这个病例让我更深刻地体会到：血管造影不仅是诊断工具，更是连接“损伤”与“救治”的桥梁。而护理工作，就是这座桥梁上的“安全绳”。03护理评估护理评估要做好血管损伤患者的血管造影护理，第一步是全面、动态的护理评估。这就像打仗前的“侦查”，只有摸清“敌情”，才能“排兵布阵”。术前评估：抓住“黄金10分钟”患者被推入导管室前的10分钟，是护理评估的关键期。我会从这几个维度入手：生命体征与休克状态：重点监测血压、心率、血氧饱和度。血管损伤患者常因失血出现低血容量性休克，血压下降（收缩压＜90mmHg）、心率增快（＞100次/分）、尿量减少（＜0.5ml/kg/h）都是休克的信号。本例患者入院时血压85/50mmHg，心率128次/分，提示中度休克，需立即补液。损伤局部评估：观察伤口位置、大小、出血情况（是渗血还是喷射状出血）；触摸远端动脉搏动（如足背动脉、桡动脉），对比双侧皮肤温度、颜色及毛细血管充盈时间（正常＜2秒）。本例患者左足背动脉弱，皮肤温度低，提示远端缺血。合并伤与基础疾病：血管损伤常合并骨折、神经损伤或内脏损伤（如骨盆骨折合并髂血管损伤），需询问患者“除了腿，其他地方疼吗？”“有没有头晕、恶心？”；同时了解患者是否有高血压、糖尿病、过敏史（尤其是造影剂过敏），这些都会影响造影风险。术中评估：“眼观六路，耳听八方”造影过程中，护士需站在术者旁，密切观察患者反应：造影反应：询问患者“有没有胸闷、皮疹、恶心？”，部分患者对碘造影剂敏感，可能出现荨麻疹、喉头水肿，严重时过敏性休克。生命体征：持续心电监护，注意血压是否突然下降（可能提示造影剂过敏或出血加重）、心率是否异常（如室性早搏可能与造影剂刺激有关）。肢体变化：若术中阻断血管，需观察远端肢体是否由红润变苍白、温度下降，及时提醒医生调整操作。术后评估：“细节决定成败”造影结束返回病房后，评估重点转向穿刺点和远端血运：远端血运：每30分钟检查一次足背/桡动脉搏动、皮肤温度、颜色及感觉（如患者主诉“脚麻”，可能是血栓或神经损伤）。穿刺点：观察有无渗血、血肿（尤其是股动脉穿刺，局部压力大，易出血），触摸周围皮肤是否有“波动感”（提示血肿形成）。全身情况：监测尿量（评估肾脏灌注）、有无腰痛（警惕造影剂肾病）、体温（感染迹象）。04护理诊断护理诊断基于上述评估，血管损伤患者行血管造影的护理诊断往往集中在以下几点，且各诊断间相互关联，需动态调整。组织灌注无效（外周）与血管损伤、造影后血栓形成有关依据：患者主诉“腿发凉”，查体足背动脉弱，皮肤温度低，毛细血管充盈时间延长（3秒）。急性疼痛与血管损伤、造影穿刺有关依据：患者VAS疼痛评分7分（0-10分），表情痛苦，呻吟不止。焦虑与突发创伤、对造影风险的未知有关依据：患者反复询问“会不会截肢？”“造影疼不疼？”，家属攥着病历的手一直在抖。在右侧编辑区输入内容（四）潜在并发症：出血、血栓、造影剂肾病与血管损伤、穿刺操作、造影剂代谢有关依据：患者凝血功能提示D-二聚体升高（2.5μg/ml，正常＜0.5），提示高凝状态；造影剂用量150ml（超过100ml肾病风险增加）。05护理目标与措施护理目标与措施护理诊断明确后，我们需要制定具体、可衡量的目标，并落实到每一个护理操作中。（一）目标1：患者外周组织灌注改善，表现为足背动脉搏动有力，皮肤温度、颜色恢复正常，毛细血管充盈时间＜2秒措施：体位管理：术后穿刺侧下肢制动6小时（股动脉穿刺），避免屈髋＞30（防止穿刺点出血），但可适当抬高下肢15（促进静脉回流）。本例患者左下肢抬高后，家属曾试图帮他翻身，我及时解释：“现在动太多，穿刺点容易出血，咱们先忍一忍。”保暖与观察：用毛毯覆盖患肢（避免热敷，以防加重出血），每30分钟记录一次足背动脉搏动（“+”表示可触及，“++”表示明显）、皮肤温度（用手触摸对比双侧）。本例患者术后2小时足背动脉由“+”转为“++”，皮肤温度回升。护理目标与措施药物干预：遵医嘱使用低分子肝素抗凝（预防血栓），但需监测凝血功能（APTT维持在正常1.5-2倍）。目标2：患者疼痛缓解，VAS评分≤3分措施：非药物镇痛：分散注意力（如播放轻音乐，和患者聊他的孩子）、调整体位（协助患者找到最舒适的姿势）。本例患者提到女儿刚上幼儿园，我顺势说：“等您好了，就能接孩子放学了，到时候她肯定扑进您怀里。”他的表情明显放松了些。药物镇痛：遵医嘱使用哌替啶50mg肌注（注意观察呼吸抑制），用药后30分钟评估疼痛评分（本例患者30分钟后评分降至4分，1小时后3分）。（三）目标3：患者焦虑减轻，能配合治疗，表现为主动询问康复计划，家属情绪稳定措施：信息透明：用通俗语言解释造影过程（“就像给血管拍CT，医生通过屏幕看哪里受伤了”），告知可能的不适（“穿刺时有点胀，像打针一样”），但强调“我们全程陪着您”。目标2：患者疼痛缓解，VAS评分≤3分家属支持：安排一名家属在候诊区等待，每30分钟告知进展（“造影很顺利，马上就能回病房了”）。本例患者家属起初在走廊来回踱步，我递了杯热水，说：“您先坐会儿，我去看看情况，5分钟后回来和您说。”5分钟后，我如实告知“造影显示损伤位置找到了，医生在制定手术方案”，家属明显平静了。目标4：患者未发生严重并发症，或并发症被早期发现并处理措施：出血预防：穿刺点用弹力绷带加压包扎，沙袋压迫6小时（股动脉穿刺），观察敷料是否渗血（若2小时内渗血面积＞5cm×5cm，需重新加压）。本例患者术后1小时敷料有少量渗血（2cm×2cm），我立即通知医生，调整沙袋位置后未再加重。血栓监测：触摸穿刺侧下肢是否有“发硬”“变粗”（深静脉血栓），观察远端肢体是否由红转白（动脉血栓）。若发现足背动脉突然消失，立即通知医生（可能需溶栓或取栓）。造影剂肾病预防：术后鼓励患者多饮水（2000ml/24小时），监测尿量（＞1500ml/24小时），复查肾功能（血肌酐、尿素氮）。本例患者术后4小时尿量800ml，未出现少尿。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理血管造影虽是微创，但并发症风险不容忽视。作为护士，我们要像“哨兵”一样，时刻警惕以下问题：穿刺点出血/血肿表现：敷料渗血、局部肿胀、皮肤瘀青，严重时可触及“波动感”（大血肿）。护理：立即按压穿刺点上方2cm（股动脉走行处），通知医生；若为小血肿，加压包扎后冰敷（减少出血）；若为大血肿（直径＞5cm），需超声定位，必要时穿刺抽吸血肿。动脉血栓/栓塞表现：远端肢体苍白、发凉、疼痛加剧、动脉搏动消失（“5P征”：疼痛、苍白、无脉、感觉异常、麻痹）。护理：立即报告医生，协助完善超声或造影检查；遵医嘱溶栓（尿激酶）或取栓，同时注意观察有无出血倾向（如牙龈出血、黑便）。造影剂过敏反应表现：轻度（皮疹、瘙痒）、中度（喉头水肿、呼吸困难）、重度（过敏性休克）。护理：轻度反应予氯雷他定口服，密切观察；中度反应立即吸氧（4-6L/min），静推地塞米松10mg；重度反应立即肾上腺素0.5mg皮下注射，开放气道，准备气管插管。造影剂肾病（CIN）表现：术后24-72小时尿量减少（＜400ml/24小时），血肌酐升高（较基础值＞25%）。护理：术前评估肾功能（肌酐清除率＜60ml/min需慎用造影剂）；术后水化治疗（0.9%氯化钠1ml/kg/h，持续6-12小时）；避免联用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。07健康教育健康教育健康教育不是“照本宣科”，而是用患者能听懂的语言，把关键信息“种”进他们心里。术前教育：消除恐惧，赢得配合“造影前需要空腹吗？”：一般不需要，但避免吃太多（以防术中呕吐），可以喝少量温水。01“穿刺会留疤吗？”：穿刺点只有针孔大小，愈合后几乎看不到痕迹。02“造影后要躺多久？”：股动脉穿刺需平卧6小时，穿刺侧腿不能弯曲，您可以让家属帮您按摩另一侧腿，防止长血栓。03术后教育：细节决定康复“穿刺点能碰水吗？”：24小时内不能洗澡，保持敷料干燥，若渗血或脱落，及时找护士。“什么时候能下床？”：6小时后可以慢慢坐起来，24小时后可以下床活动（避免剧烈运动）。“腿肿了怎么办？”：把腿抬高（用枕头垫在小腿下），如果越来越肿或发红，一定要告诉我们。020103出院教育：防患于未然“这些症状要警惕！”：如果出现腿发凉、麻木、伤口渗血，立即来医院。“药要按时吃！”：抗凝药（如阿司匹林）不能随便停，漏服一次要咨询医生，不能补双倍。“复查很重要！”：术后1个月、3个月来做超声，看看血管恢复得怎么样。记得本例患者出院时，我递给他一张“健康小贴士”，上面写着：“按时吃药，少抽烟（烟会让血管变窄），有问题随时打电话。”他握着我的手说：“护士，多亏了你们，我这条腿保住了！”那一刻，我觉得所有的熬夜、所有的细致观察，都值了。08总结总结从急诊室的紧急评估，到导管室的全程守护；从