医学生专科与辅助 麻醉科椎管内麻醉课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学生专科与辅助麻醉科椎管内麻醉课件01前言前言我在麻醉科工作了十二年，见过太多患者躺在手术床上时，眼睛里既带着对手术成功的期待，又藏着对麻醉未知的恐惧。椎管内麻醉作为最常用的区域麻醉方式之一，从剖宫产到下肢手术，从骨科到普外科，它像一把“精准的钥匙”，能在保留患者意识的同时，为手术创造良好的镇痛条件。但这把“钥匙”能否顺利开锁，不仅依赖麻醉医生的穿刺技术，更离不开护理团队对每个细节的把控——从术前访视时安抚患者的手，到术中调整体位时托住患者腰部的力，再到术后监测时紧盯监护仪的眼。记得去年冬天，一位65岁的股骨骨折患者因拒绝全身麻醉选择椎管内麻醉，术前我发现他因长期服用阿司匹林，血小板计数刚过100×10⁹/L，及时与麻醉医生沟通调整抗凝方案；还有位初产妇在穿刺时因紧张不停颤抖，我半蹲着扶住她的肩膀，贴着她耳朵说“跟着我深呼吸，像吹生日蜡烛那样”，最终穿刺顺利完成。这些经历让我深刻体会到：椎管内麻醉的护理，是技术与温度的结合，是对解剖、病理、药理知识的综合运用，更是对患者身心需求的精准回应。02病例介绍病例介绍2023年9月，我们科收治了一位32岁的初产妇李女士，孕39⁺²周，因“头盆不称”拟行剖宫产术。患者身高158cm，体重78kg，BMI30.9，既往体健，无腰椎手术史或慢性疼痛史，术前血常规、凝血功能（PLT156×10⁹/L，PT12.3s，APTT34.1s）均正常，心电图提示窦性心律，血压128/82mmHg（基础血压110/70mmHg），心率88次/分。术前访视时，李女士攥着产检手册的手微微发颤：“护士，打麻药疼不疼？会不会影响孩子？我听说有人打完麻药头疼得直哭……”她的问题里藏着初产妇特有的焦虑——既担心麻醉效果，又害怕并发症影响自己和宝宝。结合她的BMI偏高（可能增加穿刺难度）、基础血压偏低（需警惕术中低血压）、心理高度紧张（可能影响穿刺配合度），我们将其列为“椎管内麻醉重点护理对象”。03护理评估护理评估面对李女士这样的患者，护理评估需要从“生理-心理-社会”多维度展开，像剥洋葱一样逐层分析潜在风险。术前评估一般情况：年龄32岁，孕晚期，BMI偏高，无脊柱畸形（视诊腰椎生理曲度正常，触诊棘突无压痛、无侧弯），穿刺点皮肤无红肿、感染（重点检查L3-4、L4-5间隙）。实验室指标：凝血功能正常（PLT＞100×10⁹/L，PT/APTT在正常范围），排除椎管内血肿风险；血常规Hb120g/L，无贫血相关低氧风险。心理状态：焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑），主要顾虑为“麻醉疼痛”“对胎儿影响”“术后并发症”。合并症与用药：无高血压、糖尿病史，未使用抗凝/抗血小板药物（术前已停用阿司匹林7天）。术中评估患者进入手术室后，我们协助其取侧卧位：头低、屈膝、弓背，下颌尽量贴近胸口，腰部后凸呈“虾米状”。此时需观察：①体位是否标准（腰椎间隙是否充分展开）；②患者是否因紧张导致肌肉僵硬（触诊背部肌肉是否松弛）；③生命体征（血压130/85mmHg，心率92次/分，较基础值略有升高，提示应激状态）。穿刺过程中，麻醉医生选择L3-4间隙进针，当突破黄韧带时，患者自述“左腿有点胀，像被轻轻掐了一下”，这是神经根轻微刺激的正常反应。置管后回抽无血、无脑脊液，注入0.5%罗哌卡因15mg，5分钟后测试麻醉平面（用冷棉签轻触腹部皮肤）：T6以下痛觉减退，双下肢运动阻滞（Bromage评分2级，能屈膝但不能抬离床面），提示麻醉效果确切。术后评估手术历时45分钟，顺利娩出一健康男婴。送返病房前，我们重点评估：①穿刺点有无渗血、渗液（敷料干燥，无异常）；②双下肢感觉运动恢复情况（术后2小时，足背屈肌力4级，痛觉恢复至L4水平）；③生命体征（血压110/70mmHg，与基础值一致；心率78次/分；SpO₂98%）；④有无头痛、恶心（患者自述“有点头晕，不疼”）。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们梳理出以下护理问题，其中前三项为优先解决的关键问题：2焦虑：与对椎管内麻醉的未知、担心胎儿安全有关（SAS评分52分，主诉“害怕打麻药”）。3潜在并发症：低血压：与麻醉后交感神经阻滞、回心血量减少有关（患者基础血压偏低，术中需重点监测）。4潜在并发症：头痛（腰麻后低颅压性头痛）：与脑脊液外漏风险相关（穿刺针型号25G，虽为细针，但BMI偏高可能增加穿刺次数）。5知识缺乏：缺乏椎管内麻醉围术期配合及注意事项的相关知识（术后反复询问“什么时候能翻身？”“头疼了怎么办？”）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标的设定要具体、可衡量，措施需紧扣问题根源，像“精准打击”一样解决痛点。目标1：缓解焦虑，术前30分钟SAS评分降至45分以下措施：术前1日访视：携带椎管内麻醉模型（模拟侧卧位穿刺过程），用“拉家常”的方式解释：“您看，穿刺针比打吊针的针还细（展示25G穿刺针），消毒时会先打一点局部麻药，就像被蚊子咬了一下。麻药只作用在腰部神经，不会通过胎盘影响宝宝，我们手术室有胎心监护，宝宝的情况我们时刻盯着呢。”情感支持：让李女士的丈夫参与访视，指导他术中在门外等待时如何通过电话传递鼓励（“等下我在门外给你发宝宝的照片”）；为她播放产前练习过的放松音乐（《雨的印记》），降低应激反应。（二）目标2：术中血压维持在基础值的90%以上（≥99/63mmHg），无严重低目标1：缓解焦虑，术前30分钟SAS评分降至45分以下血压（＜90/60mmHg）措施：预扩容：术前30分钟快速输注乳酸林格液500ml（晶体液扩容，增加循环血容量）。体位调整：穿刺后协助患者取左侧倾斜15体位（减轻子宫对下腔静脉的压迫），避免仰卧位低血压综合征。药物干预：术中每2分钟监测血压1次，当血压降至105/68mmHg（基础值的95%）时，遵医嘱静脉推注去氧肾上腺素50μg（小剂量、多次给药，避免血压剧烈波动），3分钟后血压回升至115/72mmHg。目标1：缓解焦虑，术前30分钟SAS评分降至45分以下（三）目标3：术后72小时内无低颅压性头痛（头痛VAS评分≤3分，且与体位无关）措施：减少脑脊液漏：穿刺时协助患者保持稳定体位（避免突然活动导致穿刺针移位）；术后去枕平卧6小时（降低脑脊液压力梯度）。补液支持：术后6小时内鼓励口服温水（每小时50ml），静脉输注生理盐水1000ml（增加脑脊液生成）。症状观察：每4小时询问“坐起来头疼吗？躺下有没有缓解？”（低颅压性头痛典型表现为坐起加重、平卧减轻）。目标1：缓解焦虑，术前30分钟SAS评分降至45分以下（四）目标4：术后24小时内掌握围术期配合要点（复述率≥90%）措施：图文指导：发放“椎管内麻醉小卡片”，用漫画形式标注“术后6小时去枕平卧”“翻身时保持腰部平直”“出现头疼/腿疼及时按铃”。反向提问：术后返回病房时问李女士：“阿姨刚才教你的，什么时候能抬头呀？”她回答：“6小时以后，对吧？”确认掌握后给予肯定：“对啦！记这么清楚，真棒！”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理椎管内麻醉的并发症像“隐藏的礁石”，看似少见，但若观察不及时，可能引发严重后果。结合李女士的情况，我们重点关注以下4类并发症：低血压（最常见，发生率约20%-40%）观察要点：血压＜基础值的20%，或收缩压＜90mmHg；患者主诉“头晕”“眼前发黑”；胎心监护提示胎心率异常（＞160次/分或＜110次/分）。护理：立即加快输液速度（晶体液300ml/h），协助左侧倾斜体位，遵医嘱使用去氧肾上腺素（50-100μg静脉推注），同时安抚患者：“别紧张，我们调一下药，马上就好。”（二）低颅压性头痛（发生率约1%-3%，细针穿刺可降至0.5%以下）观察要点：术后24-72小时出现，坐起或站立时加重，平卧缓解；疼痛部位多为枕部、额部，呈“炸裂样”；可伴恶心、呕吐。护理：一旦发生，立即指导绝对平卧（必要时绑腹带增加腹压），每日补液2500-3000ml（晶体液为主）；遵医嘱口服咖啡因（500mg，每日2次）；若48小时无缓解，联系麻醉医生行硬膜外血补丁（自体血10-15ml注入穿刺间隙）。神经损伤（罕见，发生率约0.01%-0.02%）观察要点：术后下肢出现“电击样”疼痛、麻木、肌力下降（Bromage评分＜3级）；疼痛范围与麻醉平面不一致（如单侧下肢）。护理：立即报告医生，完善肌电图检查；指导患者避免过度活动患肢；遵医嘱使用神经营养药物（维生素B1、B12）；心理疏导（“神经恢复需要时间，我们一起慢慢来”）。穿刺点感染（发生率＜0.1%）观察要点：术后3-5天穿刺点红肿、压痛、渗液；体温＞38.5℃；血常规白细胞＞12×10⁹/L。护理：加强换药（0.5%碘伏消毒，无菌敷料覆盖）；留取渗液培养+药敏；遵医嘱使用抗生素（如头孢呋辛2g静脉滴注，每日2次）。07健康教育健康教育健康教育不是“填鸭式”说教，而是用患者能听懂的语言，把专业知识转化为“生活指南”。针对李女士这类剖宫产患者，我们分阶段进行教育：术前教育（关键：消除恐惧，学会配合）体位配合：示范侧卧位“三步法”：①坐在床沿，双脚踩地；②双手抱膝，下巴贴胸口；③护士从背后扶住患者肩膀和膝盖，帮助腰部尽量后凸。边示范边说：“像咱们平时洗头发弯腰那样，对，就这样，保持住，很快就好。”禁食禁饮：强调“术前6小时禁食固体食物，2小时禁饮清水”，解释“胃里有食物的话，麻醉后容易呕吐，呛到就危险了”。术后教育（关键：预防并发症，及时报告异常）STEP3STEP2STEP1体位与活动：“术后6小时内尽量平躺着，头不要垫高，6小时后可以侧着睡，24小时后慢慢坐起来，别猛地起身。”症状观察：“如果坐起来头疼得厉害，或者腿突然没力气、发麻，一定要马上按床头铃叫护士，我们帮您处理。”哺乳指导：“罗哌卡因不影响哺乳，术后2小时就可以喂宝宝，喂奶前记得洗干净手哦。”08总结总结回顾李女士的护理过程，从术前安抚到术后随访，从并发症预防到健康教育，每个环节都像串珍珠——少了任何一颗，项链都不够完整。椎管内麻醉的护理，核心是“以患者为中心”的细节管理：一个鼓励的眼神能缓解焦虑，一次精准的血压监测能避免低血压，一句“头疼了就叫我”能