护理干预对骨科术后下肢深静脉血栓患者的影响

I绪论研究背景及意义深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是指血液在患者的下肢深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔，导致静脉血液回流障碍。其为骨科临床常见并发症之一，以下肢骨折患者多发。如血栓脱落可引起致命性的肺栓塞，晚期常可遗留静脉炎综合征，严重影响患者的康复和生命安全深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是指血液在患者的下肢深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔，导致静脉血液回流障碍。其为骨科临床常见并发症之一，以下肢骨折患者多发。如血栓脱落可引起致命性的肺栓塞，晚期常可遗留静脉炎综合征，严重影响患者的康复和生命安全[1]。因此，分析骨科手术后患者下肢深静脉血栓形成的高危因素和进行适当的护理干预，对减少下肢DVT形成发生率，改善预后有着重要意义。鉴于此，需要进一步探讨如何针对对骨科患者手术后下肢深静脉血栓采取较为有效的预防和护理措施。本文选取了我院2014年10月至2016年9月收治的100例骨科术后患者，分组后采取不同的护理措施，并对效果就行了分析和比较，现报道如下。研究目的及目标目的：探讨对骨科患者手术后下肢深静脉血栓较为有效的预防和护理措施。目标：分析骨科手术后患者下肢深静脉血栓形成的高危因素和进行适当的护理干预，对减少下肢DVT形成发生率，改善预后有着重要意义。关键词及定义骨科患者：骨科是各大医院最常见的科室之一，主要研究骨骼肌肉系统的解剖、生理与病理，运用药物、手术及物理方法保持和发展这一系统的正常形态与功能。深静脉血栓：深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。血栓形成大都发生于制动状态（尤其是骨科大手术）。致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素。护理：护理是诊断和处理人类对现存的或潜在的健康问题的反应。研究工具/方法对照组对骨科术后患者采用常规护理方法。观察组在常规护理的基础之上，严格采用预防下肢深静脉血栓发生的各种护理措施。术前严格控制手术指征，进行全面评估，高度重视凝血象的检查结果，对血液粘稠度较高的患者予以预防性用药、延迟手术日期，对合并贫血的5位患者输入新鲜血液或成分血，防止输入库存血。避免在下肢建立静脉通道输入药物，尤其是输入对血管有刺激性的药物。若必须在下肢建立静脉通路的患者，切忌在同一静脉行多次穿刺。严密观察输液穿刺部位的血管情况，若出现发红甚至肿胀，立即另选静脉重新穿刺，防止静脉炎的发生，增加下肢深静脉血栓的发生几率。对患者进行心理护理与术前宣教，介绍手术的方式、我科开展本项手术的情况、手术成功患者的先例、如何进行下肢早期活动、下肢深静脉血栓发生的危害等，消除患者的担忧和顾虑，帮助患者掌握术后自我康复的方法，积极主动配合手术。术中对于观察组患者应规范使用止血带，注意手术动作轻巧、细致，避免损伤静脉壁，尤其是在靠近四肢或盆腔静脉周围时。术中进行补液维持水和电解质的平衡。术后及时严密观察生命体征和肢体情况，测量患者下肢的周径，并与健侧进行比较。有异常及时报告医生处理。注意保暖患侧肢体，防止静脉痉挛导致血流瘀滞，若无禁忌症则可在术后保持肢体抬高20-30°。禁止小腿下单独垫枕，避免静脉回流障碍；鼓励患者早期进行功能锻炼：患侧的足趾、脚踝以及膝关节等进行早期主动、被动屈伸活动，股四头肌的等长收缩锻炼，保证每天进行4次，15min/次。合理膳食，宜少盐、清淡、富含纤维素，以便保持大便通畅，应吃新鲜蔬菜瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度的食物[3]。对于患肢疼痛的患者，应积极采用减轻疼痛的措施，如音乐疗法、与患者沟通交流转移患者的注意力、合理使用镇痛泵等。对于不同骨折部位的患者采用不同的机械疗法，如空气波压力治疗、穿弹力袜等，促进血液循环。合理使用抗凝药物，进一步防止血栓发生。研究步骤此次研究主要是通过设定对照组及观察组，对观察组的患者严格采用预防下肢深静脉血栓发生的各种护理措施，对对照组的患者采取常规护理方法，之后通过测定患者在住院期间下肢肿胀、深静脉血栓发生率以及股、腘静脉的血流速度进行对比来调查对骨科患者手术后下肢深静脉血栓较为有效的预防和护理措施。观察组干预措施如下：（1）术前严格控制手术指征，进行全面评估，高度重视凝血象的检查结果，对血液粘稠度较高的患者予以预防性用药、延迟手术日期，对合并贫血的5位患者输入新鲜血液或成分血，防止输入库存血。避免在下肢建立静脉通道输入药物，尤其是输入对血管有刺激性的药物。若必须在下肢建立静脉通路的患者，切忌在同一静脉行多次穿刺。严密观察输液穿刺部位的血管情况，若出现发红甚至肿胀，立即另选静脉重新穿刺，防止静脉炎的发生，增加下肢深静脉血栓的发生几率。对患者进行心理护理与术前宣教，介绍手术的方式、我科开展本项手术的情况、手术成功患者的先例、如何进行下肢早期活动、下肢深静脉血栓发生的危害等，消除患者的担忧和顾虑，帮助患者掌握术后自我康复的方法，积极主动配合手术。（2）术中对于观察组患者应规范使用止血带，注意手术动作轻巧、细致，避免损伤静脉壁，尤其是在靠近四肢或盆腔静脉周围时。术中进行补液维持水和电解质的平衡。（3）术后及时严密观察生命体征和肢体情况，测量患者下肢的周径，并与健侧进行比较。有异常及时报告医生处理。注意保暖患侧肢体，防止静脉痉挛导致血流瘀滞，若无禁忌症则可在术后保持肢体抬高20-30°[2]。禁止小腿下单独垫枕，避免静脉回流障碍；鼓励患者早期进行功能锻炼：患侧的足趾、脚踝以及膝关节等进行早期主动、被动屈伸活动，股四头肌的等长收缩锻炼，保证每天进行4次，15min/次。合理膳食，宜少盐、清淡、富含纤维素，以便保持大便通畅，应吃新鲜蔬菜瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度的食物[3]。对于患肢疼痛的患者，应积极采用减轻疼痛的措施，如音乐疗法、与患者沟通交流转移患者的注意力、合理使用镇痛泵等。对于不同骨折部位的患者采用不同的机械疗法，如空气波压力治疗、穿弹力袜等，促进血液循环。合理使用抗凝药物，进一步防止血栓发生。观察指标将对照组与观察组患者在住院期间下肢肿胀、深静脉血栓发生率以及股、腘静脉的血流速度进行对比。统计学分析方法所有数据采用SPSS17.0统计软件分析，计量资料采用（±s）表示，采用t检验，计数资料比较采用x2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。研究结果般资料选取我院2017年10月至2018年9月收治的100例骨科术后患者100例，其中，男50例，女50例，年龄21-64岁。其中全髋关节置换19例，半髋关节置换37例，股骨骨折内固定术的患者26例，腰椎内固定的患者有8例，胫腓骨骨折内固定术患者有10例。受伤原因，车祸外伤的患者有45例，暴力外伤的患者有8例，高处坠落伤的患者有22例，跌倒伤的患者有25例。选取我院2017年10月至2018年9月收治的100例骨科术后患者100例，其中，男50例，女50例，年龄21-64岁。其中全髋关节置换19例，半髋关节置换37例，股骨骨折内固定术的患者26例，腰椎内固定的患者有8例，胫腓骨骨折内固定术患者有10例。受伤原因，车祸外伤的患者有45例，暴力外伤的患者有8例，高处坠落伤的患者有22例，跌倒伤的患者有25例。对照组与观察组在住院期间下肢肿胀、深静脉血栓发生率的对比经统计发现，观察组中发生下肢深静脉血栓的患者为5例，而对照给中有9例，观察组与对照组下肢肿胀发生率分别为10%和18%，观察组显著低于对照组；观察组与对照组下肢深静脉血栓发生率分别为4.0%和12.0%，差异具有统计学意义，见表1。经统计发现，观察组中发生下肢深静脉血栓的患者为5例，而对照给中有9例，观察组与对照组下肢肿胀发生率分别为10%和18%，观察组显著低于对照组；观察组与对照组下肢深静脉血栓发生率分别为4.0%和12.0%，差异具有统计学意义，见表1。表1两组患者下肢肿胀、下肢深静脉行径性疼痛、深静脉血栓发生率对比组别例数下肢肿胀下肢深静脉行径性疼痛下肢深静脉血栓例数%例数%例数%对照组509181122612观察组50510a61224a注：a与对照组相比，P<0.05对照组与观察组在住院期间护理干预前后股、腘静脉的血流速度对比手术前对照组与观察组在股、腘静脉的血流速度方面P>0.05，差异无统计学意义。而采取护理干预措施之后，观察组股、腘静脉的血流速度明显高于对照组P值小于0.05，其差异具有统计学意义。对照组在常规护理后第7天、第14天股、腘静脉的血流速度P>0.05，差异无统计学意义。见表2。表2两组患者干预前后股、腘静脉的血流速度对比（±s，cm/s）组别例数股静脉血流速度对比腘静脉血流速度对比手术前护理干预后7d护理干预后14天手术前护理干预后7d护理干预后14天对照组5020.55±3.6420.87±3.9421.64±4.0215.35±2.7515.54±3.1415.47±3.03观察组5020.43±3.9724.52±4.89ab27.02±5.05ab15.03±2.3317.82±4.09ab19.43±4.83ab注：a与对照组相比，P<0.05；b与手术前相比，P<0.05。讨论一旦重症患者下肢深静脉血栓形成时，它会影响患者的预后。使患者住院时间延长，增加了患者的经济负担，而且也增加了护理工作的难度，如果肺栓塞也可导致死亡，因此对脑损伤患者应加强下肢的预防发生深静脉血栓形成。在预防深静脉血栓目前临床上主要方法包括药物预防和机械预防，药物预防出血的副作用，比较安全。本组研究中实验结果显示：观察组患者在常规护理的基础上，为防止下肢深静脉血栓发生率，对其采取了相应的护理措施，研究对比发现，观察组与对照组下肢肿胀发生率分别为10%和18%，观察组显著低于对照组；观察组与对照组下肢深静脉血栓发生率分别为4.0%和12.0%，差异具有统计学意义。下肢深静脉血栓发生的高危因素血液滞缓，静脉壁损伤和高凝状态是下肢深静脉血栓形成的三大要素[4]。如果发生了下肢DVT，不仅增加患者痛苦，也会增加护理难度，严重者可因血栓脱落，上行至肺动脉，导致肺栓塞，引起患者猝死。骨科术后患者长期被动体位、疼痛、创伤等使静脉回流缓慢，易发生下肢DVT。首先，从手术的创伤来说，骨科手术中，手术医生为了使手术做得更彻底，最大限度暴露手术视野，常常会使用拉钩来防止肌肉等组织对手术视野的影响。当然，若长时间使用拉钩，势必会对相应部位的血管造成长时间的积压，使血管内的血流速度下降，且容易对血管内壁造成一定的损伤。这两种情况的出现都为血液中血小板的聚集创造了一定的条件，使血液变得粘稠。骨科手术过程中对邻近血管和组织的挤压及创伤，可刺激组织因子和一些凝血因子激活，使其附着于血管损伤处，术后抗凝因子和内生纤维蛋白原减少，从而促进静脉血栓的形成[5]另外，骨科手术患者会肢体制动，绝对卧床休息，造成下肢血流缓慢，也是形成下肢深静脉血栓的重要因数之一。高血压、糖尿病、高脂血症、恶性肿瘤等内科性疾病也与下肢深静脉血栓的形成有着紧密的关系。所以，为了进一步避免下肢深静脉血栓发生后对患者造成的损伤，尽早采取干预措施，针对下肢深静脉血栓发生的高危因素进行药物和护理干预，有效防止下肢深静脉血栓的发生。预防下肢深静脉血栓形成的护理措施术前护理不同的手术患者因其个体差异、手术部位、手术方式、病情严重程度方面的不同，其发生下肢深静脉血栓的危险程度也不尽相同。因此，做好术前全面细致的评估，了解患者的病情、手术治疗方式，尤其是既往是否发生过血栓和凝血象是否正常等是必须的。对患者进行细致的评估后，应将评估结果告之其主管医生，与其在预防患者术后发生下肢深静脉血栓的措施意见上达成一致。不同的手术患者因其个体差异、手术部位、手术方式、病情严重程度方面的不同，其发生下肢深静脉血栓的危险程度也不尽相同。因此，做好术前全面细致的评估，了解患者的病情、手术治疗方式，尤其是既往是否发生过血栓和凝血象是否正常等是必须的。对患者进行细致的评估后，应将评估结果告之其主管医生，与其在预防患者术后发生下肢深静脉血栓的措施意见上达成一致。心理护理责任护士应详细了解患者的心理状态，消除其紧张与顾虑，与患者进行面对面耐心交流，运用科学的理论向患者讲解疾病、手术以及下肢深静脉血栓的相关知识，与患者建立起轻松和谐的护患关系，使患者感到被关心被重视，从而更好地配合治疗与康复。而患者的情绪往往易受到医生与护士影响，如果医生护士不能有效地控制自己的情绪，就会对患者的情绪造成不良地影响，增加他们的心理负担。所以，这也要求医生护士要从患者的利益出发，控制自己的情绪，提高自己的心理素质，为患者的疾病康复，减少并发症的发生创造有利的条件。患者提出问题时，给予耐心细致地解答，满足患者对自身疾病和相关治疗护理方面知识的需求。在对患者进行各种护理操作的时候，护士的动作要灵敏、轻稳。以精湛的技术赢得患者的信任，使其心理得以安慰。术前健康教育骨科手术患者易发生下肢深静脉血栓，在手术前，应对患者尤其是术前评估中发现的具有高危因素（有吸烟史、女性、高龄、糖尿病、小腿肿胀、心功能不全、下肢静脉曲张、肥胖、高脂血症、既往有深静脉血栓形成史）的患者要落实健康宣教工作，向其讲解有关下肢深静脉血栓的形成、临床表现的相关知识，使患者及家属能及早发现。举例强调骨科术后患者长期被动体位、疼痛、创伤等使静脉回流缓慢，易发生下肢深静脉血栓。如果发生了下肢DVT，不仅增加患者痛苦，也会增加护理难度，严重者可因血栓脱落，上行至肺动脉，导致肺栓塞，引起患者猝死。通过强调其危害性引起患者对该并发症引起高度重视。但另一方面，也应向患者说明只要采用预防措施、积极配合治疗与护理，加强术后功能锻炼可减少肢深静脉血栓形成，消除患者的心理负担。指导患者避免胆固醇饮食、保证低盐低脂清淡饮食，多食富含维生素的瓜果蔬菜，防止便秘，同时针对有吸烟史和饮酒史的患者劝其戒烟限酒。除此之外，鼓励患者做好在手术之后坚持关节功能康复锻炼的思想准备，并指导其练习功能锻炼，既帮助患者熟悉术后功能运动的过程，也能取得患者的配合提高术后功能锻炼的依从性。抗凝药物对于易发生深静脉血栓的高危患者，应积极使用预防性的抗凝药物治疗，最大程度防止静脉血栓的产生。目前应用的方法有以下几种：①低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐是一种解聚抗凝剂，其扩容作用较短，由于扩充血容量引起静脉回流及心排出量增加，有助于改善微循环，增加血容量，降低血液粘稠度及细胞凝集度，红细胞变形、穿透力提高，促进了血液流变学的改变，保证血管的良好通透性和血行低阻抗力，从而能预防静脉血栓的形成。目前，临床上多使用右旋糖酐40对行人工髋、膝关节置换术患者术前进行抗凝治疗，以避免下肢静脉血栓的发生。②抗血小板粘聚药物如潘生丁、肠溶阿司匹林、噻氯匹定等，阿司匹林使血小板环氧化酶-1（COX1）发生乙酰化，抑制其活性，从而阻止血栓烷A2（TXA2）的形成，起到抑制血小板聚集，预防血栓形成的作用。潘生丁（双嘧达莫）属嘧啶类衍生物，为磷酸二脂酶抑制剂，它不仅不由抗血栓形成的作用，还有扩张血管、改善微循环作用。其作用机制为：抑制磷酸二脂酶，增加血小板中环磷腺苷（cAMP）水平：增加前列环素（PGI2）的活性，激活血小板腺苷酸环化酶；抑制血小板生成TXA2。阿司匹林与潘生丁合用可协同抑制血小板聚集，提高抗血栓作用。③低分子肝素低分子肝素钠具有抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依赖性抗Xa因子活性，对体内、外血栓，动、静脉血栓的形成有抑制作用，可以有效预防深静脉血栓的发生，同时对于已发生的深静脉血栓有良好的治疗效果，不良反应率低。由于低分子肝素类药物结构特点，它引起出血的可能性比普通肝素低，抗凝效果确切，并且具有使用方便，生物利用度高，出血倾向少，血小板减少和骨质疏松可能性小等优点，因而在临床应用中可每天1次或2次皮下给药。在用药期间，一般不需要检测出凝血功能，但一定要注意监测血小板，以防止运用肝素而引起的血小板减少症的发生.术后护理深静脉血栓在骨科大手术后患者中发生的时间一般是手术之后12至24小时，所以，做好手术后患者的早期护理干预至关重要。术后帮助患者抬高患肢，嘱其应该绝对卧床休息。同时，做好家属的宣教工作，禁止在患者的膝盖下面垫上支撑用物。做好对手术肢体的保暖工作，避免因刺激造成静脉痉挛，从而导致血流的缓慢和淤滞。严密观察患者手术肢体的温度、色泽、肿胀程度、指端血运情况等，测量大腿围合小腿围，并与健侧肢体对照，观察患肢的感觉情况、运动情况、足背动脉搏动情况。深静脉血栓在骨科大手术后患者中发生的时间一般是手术之后12至24小时，所以，做好手术后患者的早期护理干预至关重要。术后帮助患者抬高患肢，嘱其应该绝对卧床休息。同时，做好家属的宣教工作，禁止在患者的膝盖下面垫上支撑用物。做好对手术肢体的保暖工作，避免因刺激造成静脉痉挛，从而导致血流的缓慢和淤滞。严密观察患者手术肢体的温度、色泽、肿胀程度、指端血运情况等，测量大腿围合小腿围，并与健侧肢体对照，观察患肢的感觉情况、运动情况、足背动脉搏动情况。早期功能锻炼对下肢手术后患者，医护人员应鼓励患者早期进行功能锻炼，即使下肢肌肉不产生运动的等张收缩亦能明显降低DVT的发生率。在THR（全髋关节置换术）患者中，形成DVT的3大因素是血液高凝状态、静脉血流缓慢或凝滞、血管内皮损伤，而THR患者长期卧床，下肢活动受限，使下肢血液处于相对迟缓状态，而早期主动功能锻炼可增加肌肉活动，加快下肢静脉血液速度，促进静脉回流，从而有效地达到预防DVT的目的。李兵提出，早期功能锻炼的内容主要有足部、踝部运动，股四头肌、腓肠肌等各肌肉的伸缩运动、深呼吸等，每天坚持不懈并逐渐加大锻炼力度对预防下肢DVT有良好的作用，其中足部、踝部运动有助于锻炼腓肠肌的主动收缩，股四头肌的伸缩运动能增加肌肉细胞代谢，神经源性反应使血液灌注量增加，加速代谢物的清除，深呼吸有助于增加胸腔负压，促进下肢静脉血液回流。所以，为了防止骨科手术后患者下肢深静脉血栓的发生，术后第2天即开展早期功能锻炼，由责任护士制定锻炼计划，全程指导，协助功能锻炼，以主动锻炼为主，被动锻炼为辅，循序渐进进行肌肉收缩舒张运动-关节活动锻炼-行走锻炼，并根据患者的耐受力、感受、病情随时调节功能锻炼的次数及强度。避免在下肢进行穿刺等操作下肢DVT的发生率是上肢的3倍，应尽量避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺，若一定要使用下肢静脉，针头要细，操作力求1次成功，拔针后按压时间不宜过长，以免局部血栓形成，对血管壁有刺激和损伤作用的药物，要慎用。合理运用机械性疗法系统性机械疗法分为前面所讲的术后早期功能锻炼、穿等级弹力袜和使用足底静脉泵三种方式。骨科术后患者若无禁忌症可在手术后给患者穿上弹力袜，要求弹力袜的尺寸要适合患者大小腿的周径大小。使用时，将弹力袜外翻，两手拇指撑在袜内侧，四指抓住袜身，把鞋伸入袜内，两手拇指向外撑紧袜子，四指与拇指协调把袜子拉向踝部，并把袜跟置于正确的位置。手术早期使用弹力袜可限制因手术、麻醉等原因引起的静脉过度扩张和血液淤滞，减少血管内膜损伤和组织血栓的形成，增加下肢的血流速度，减少DVT的危险因素。而足底静脉泵的使用同样也能有效预防骨科术后下肢深静脉血栓的形成。其原理为：足底静脉泵可产生>100mmHg的压力，使血液由足部回流至小腿静脉及股静脉，增加静脉回流，诱发血液高速流动状态，增加静脉瓣膜周围的湍流，从而减少血栓形成，促进内膜细胞生长因子和前列腺素释放以增加血流和组织灌注，且外部充气加压的使用可促进纤维蛋白溶解，不需要监测，可减少大腿周径和伤口引流。应用足底静脉泵预防老年髋部骨折术后下肢深静脉血栓的发生，效果明显，避免了大量抗凝药物应用患者的出血风险，更具安全性。另外，使用空气波压力治疗仪作为临床上常用的预防下肢深静脉血栓的措施，已经成为我们日常工作的重要组成部分。空气波压力治疗具有相对无痛、疗效好、见效快、易于接受等优点，术后早期进行空气波压力治疗除了能显著减轻肿胀，重要的是，还是防止下肢深静脉血栓形成的极为重要措施。合理膳食在手术之前，指导患者清淡、易消化、低盐低脂饮食，保持大便通畅，戒烟限酒。术后同样给予患者饮食干预，原则是在手术之前，指导患者清淡、易消化、低盐低脂饮食，保持大便通畅，戒烟限酒。术后同样给予患者饮食干预，原则是“四低一高”，即低热量、低脂肪、低胆固醇、低糖、高纤维膳食。嘱患者在手术之后6小时可进流质饮食如米汤、藕粉糊、鲜汤炖嫩蛋、果汁露、鲜桔汁，逐步过渡到半流质饮食，如肉松粥、汤面、馄饨、肉末、菜泥等，同时注意少量多餐，保证营养摄入。最后，随着病情的稳定和住院时间的推移，慢慢过渡到普通饮食，这时，应多吃瓜果蔬菜、黑木耳等降低血液粘稠度的食物，以合理规律的饮食结构防止下肢深静脉血栓的发生。加强出院指导提高患者自我护理能力。所谓提高患者自我护理能力。所谓“伤筋动骨一百天”，骨科手术后患者出院后还