压疮护理记录填写流程与注意事项

压疮护理记录填写流程与注意事项一、引言在长期卧床、术后康复等患者的护理实践中，压疮（压力性损伤）的动态管理高度依赖精准规范的护理记录。这类记录不仅是病情追踪的“动态档案”，更是医疗行为合规性、护理效果评估的核心依据——它既为多学科协作提供决策参考，也能在医疗纠纷中还原护理过程，保障医患双方权益。规范填写护理记录，是提升压疮管理质量、践行循证护理的关键环节。二、压疮护理记录填写流程（一）评估阶段：精准采集基础信息护理人员需结合视觉评估+触诊检查，系统采集压疮及患者整体情况：压疮核心信息：明确分期（参照《国际压力性损伤指南》，如Ⅰ期至Ⅳ期、不可分期、深部组织损伤）、部位（标注解剖学定位，如“骶尾部”“左足跟”）、面积（采用“长×宽”或九分法估算，必要时用透明格纸测量）、创面形态（是否存在潜行、窦道、坏死组织）、渗液量（无/少量/中量/大量）及性质（血清性/脓性/血性）。患者整体状态：记录活动能力（自主活动/协助翻身/完全制动）、营养状况（BMI、饮食摄入情况，或血清蛋白水平等实验室数据）、皮肤状态（周围皮肤有无水肿、浸渍、红斑）、合并症（如糖尿病、低蛋白血症对创面愈合的影响）。（二）记录内容：结构化呈现护理过程护理记录需以“问题-措施-效果”为逻辑主线，涵盖以下维度：1.患者基本信息：姓名、床号、记录日期与时间（精确到分钟，体现时效性），住院号等敏感信息需脱敏处理。2.压疮动态描述：创面变化：如“骶尾部Ⅱ期压疮，原创面直径3cm×2cm，今日观察创面红润，渗液量较昨日减少，周围红斑消退”；疼痛评估：采用NRS评分或患者主观描述（如“患者诉创面触痛，评分4分”）；皮肤完整性：记录减压措施（如气垫床使用、翻身频次）实施后的皮肤状态，有无新发生压疮。3.护理措施执行：基础护理：翻身时间（如“08:00协助患者左侧卧位，14:00平卧位，减压30分钟”）、皮肤清洁（如“09:00用0.9%氯化钠溶液冲洗创面，无菌纱布吸干”）；专科护理：敷料更换（如“10:00更换银离子抗菌敷料，固定妥善”）、负压引流（如“持续低负压吸引，压力-80mmHg，引流出淡血性液体约5ml”）；营养支持：如“遵医嘱予高蛋白饮食指导，患者今日摄入鸡蛋2个、牛奶250ml”。4.效果评价与计划：短期效果：如“换药后创面渗液减少，患者疼痛评分降至2分”；后续计划：如“明日晨复查创面，调整翻身频次为每2小时1次”。（三）填写规范：保障文书法律效力1.书写要求：字迹清晰，使用蓝黑钢笔或电子系统录入，避免涂改（若需修改，采用“双横线划去原内容，旁注修改时间及原因”，如“×××（原记录）→×××（修改后），____15:00，因创面测量误差修正”）；术语规范：采用医学通用术语（如“压力性损伤”替代“褥疮”，“潜行”而非“空洞”），避免模糊表述（如“少许渗液”需量化为“少量（<5ml）”）。2.审核与归档：当班护士完成记录后，由责任组长或护士长24小时内审核签名；纸质记录按病历管理要求归档，电子记录需设置权限，确保可追溯（保存期限参照医疗机构病历管理规定）。三、压疮护理记录注意事项（一）评估的客观性与动态性避免主观判断：如“创面好转”需结合客观指标（渗液量、上皮爬行速度、疼痛评分），而非仅凭视觉感受；动态追踪：术后患者、重症患者需每班评估，慢性压疮患者至少每日评估1次，病情变化时（如突发高热、创面渗血）立即记录。（二）记录的时效性与完整性即时记录：换药、翻身、病情突变等关键操作后30分钟内完成记录，避免“回忆性记录”导致偏差；信息闭环：若护理措施未达到预期效果（如“翻身频次增加后仍出现新红斑”），需记录后续调整方案（如“联合使用减压贴，汇报医师调整营养方案”）。（三）数据的准确性与一致性测量工具标准化：面积测量用同一规格透明纸，渗液量用无菌纱布称重（1g≈1ml）；多学科协同：与医师、营养师的记录保持一致（如“血清蛋白28g/L”需与检验报告核对），避免数据矛盾。（四）隐私保护与法律合规患者信息脱敏：记录中隐去身份证号、家庭住址等敏感信息，仅保留床号、姓名（必要时）；证据意识：记录需体现“预见性护理”（如“已告知患者家属压疮风险，签署知情同意书”），规避法律风险。（五）沟通与交接的连贯性交接班重点：口头交接+书面记录结合，如“夜班护士需关注患者骶尾部压疮，翻身时避免拖、拉、拽”；团队协作：若请伤口造口专科护士会诊，需记录“____10:00专科护士建议改用泡沫敷料，已执行”。四、常见问题及处理（一）记录遗漏或错误遗漏补记：在原记录旁标注“补记：____09:00患者早餐后呕吐，协助清理并观察压疮无浸渍”，说明补记原因及时限；错误修正：电子记录需保留修改痕迹，纸质记录按“双横线划改法”，禁止涂抹、撕页。（二）电子护理记录的特殊要求系统操作：确保账号唯一登录，避免他人代录；数据备份：定期导出记录，防止系统故障导致数据丢失。五、总结压疮护理记录是护理质量的“显性化”体现，其规范填写需兼顾专业性、