糖尿病患者护理查房记录模板

糖尿病患者护理查房记录模板一、查房基本信息查房时间：____年____月____日____时查房地点：____病房/护理站参与人员：责任护士、护士长、护理实习生（或其他医护人员）患者信息：姓名：____性别：____年龄：____床号：____诊断：2型糖尿病（或1型糖尿病、糖尿病伴并发症等，根据实际填写）入院时间：____年____月____日二、患者病情汇报（一）现病史患者因“多饮、多食、多尿伴体重下降____月/年”入院，入院前自行监测空腹血糖____mmol/L（或描述症状加重情况，如“近1周出现视物模糊，空腹血糖波动在8-10mmol/L”）。入院后遵医嘱予____（如胰岛素注射、口服降糖药、饮食运动干预等）治疗，目前每日主食摄入量约____g，规律运动____次/周，每次____分钟。（二）既往史既往有____（如高血压、高脂血症、糖尿病家族史等），否认药物过敏史，无重大手术史。（三）治疗与护理现状1.用药情况：降糖药物：____（如门冬胰岛素早/中/晚餐前皮下注射，剂量____U；二甲双胍____g口服，每日____次）其他药物：____（如降压药、调脂药等）2.血糖监测：近3日空腹血糖____-____mmol/L，餐后2小时血糖____-____mmol/L，夜间血糖最低____mmol/L（或描述监测频率、记录完整性）。3.症状体征：患者精神状态____（良好/一般/差），皮肤黏膜无破损，双足皮温____（正常/偏低），足背动脉搏动____（有力/减弱），视力____（清晰/模糊），无明显水肿。三、护理评估（一）生理评估1.营养与代谢：体重____kg，BMI____（计算方式：体重(kg)/身高(m)²），近期体重变化____（如“近1月下降2kg”）；饮食结构中碳水化合物占比约____%，蛋白质____%，脂肪____%（可通过饮食回顾评估）。2.排泄：每日排尿量约____ml，大便____次/日，性状正常/干结/稀溏。3.皮肤与足部：双足有无溃疡、胼胝、真菌感染（如“右足拇趾可见0.5cm×0.3cm水疱，无渗血渗液”）；皮肤弹性____（正常/差），有无干燥、瘙痒。（二）心理与社会评估1.心理状态：患者对疾病认知程度____（如“担心并发症，睡眠质量差”），情绪____（焦虑/抑郁/平稳），家庭支持度____（如“家属能协助监测血糖，但对饮食控制知识不足”）。2.社会支持：经济状况____（能否承担长期用药费用），医疗资源可及性____（如“社区可提供血糖监测随访服务”）。（三）专科评估1.血糖控制：糖化血红蛋白（HbA1c）____%（入院时/近期复查结果），血糖波动幅度____（如“空腹与餐后血糖差>4mmol/L”）。2.并发症风险：微血管：有无视网膜病变（如“眼底检查提示非增殖期视网膜病变”）、肾病（尿微量白蛋白____mg/L）。大血管：血压____mmHg，血脂（总胆固醇____mmol/L、甘油三酯____mmol/L），有无下肢动脉硬化表现（如间歇性跛行）。四、护理问题与护理措施（一）主要护理问题1.血糖控制不佳与胰岛素注射不规范、饮食依从性差有关2.知识缺乏缺乏糖尿病自我管理（饮食、运动、用药）相关知识3.有皮肤完整性受损的危险与高血糖致皮肤抵抗力下降、足部护理不当有关4.焦虑与担心疾病预后、并发症发生有关（二）针对性护理措施1.改善血糖控制用药指导：演示胰岛素正确注射方法（如“腹部注射部位轮换，进针角度45°，注射后停留10秒拔针”），指导患者/家属记录血糖日记（包括空腹、三餐后2小时、睡前血糖），根据血糖波动调整饮食或运动（如“空腹血糖>7mmol/L时，增加晨间运动10分钟”）。饮食干预：与营养师协作制定个性化食谱，强调“主食定量（每日200-300g）、粗细搭配”，指导患者识别隐形糖（如“避免食用含糖饮料、加工零食”），每日蔬菜摄入量不低于500g，蛋白质选择瘦肉、鱼类、豆制品等。2.健康知识宣教采用“一对一”+图文结合方式，讲解糖尿病分型、并发症危害（如“长期高血糖会损伤眼底血管，导致视力下降”），发放《糖尿病自我管理手册》，重点指导：运动：选择快走、太极拳等中等强度运动，每周150分钟，运动前后监测血糖，避免空腹运动。足部护理：每日温水洗脚（水温<40℃），擦干后涂抹润肤霜，穿宽松透气鞋袜，避免赤脚行走。3.预防皮肤损伤保持皮肤清洁干燥，指导患者使用温和沐浴产品，避免搔抓皮肤；足部有破损时，遵医嘱予____（如聚维酮碘消毒、无菌敷料包扎），每日观察伤口愈合情况，必要时请外科会诊。4.心理支持倾听患者顾虑，解释血糖控制达标后并发症风险降低的临床证据（如“HbA1c每降低1%，视网膜病变风险下降30%”），鼓励家属参与护理，组织同病种患者经验分享会（如条件允许）。五、护理效果评价（一）近期效果（1周内）血糖：空腹血糖降至____-____mmol/L，餐后2小时血糖____-____mmol/L，血糖波动幅度缩小。行为改变：患者能独立完成胰岛素注射（或“家属掌握注射技巧”），饮食中隐形糖摄入减少，每日运动时长达标。心理状态：焦虑评分（如GAD-7量表）从____分降至____分，睡眠质量改善。（二）远期效果（1月后随访）体重：维持在____kg（或“较前增长/下降____kg，趋于稳定”）。并发症：足部水疱结痂脱落，尿微量白蛋白水平____（如“从30mg/L降至20mg/L”），眼底病变无进展。自我管理能力：能熟练监测血糖、调整饮食，主动参与社区糖尿病管理活动。六、健康教育要点（强化版）（一）饮食管理食物选择：优先选低升糖指数（GI）食物（如燕麦、苹果、豆类），避免精制谷物（白米、白面）；蛋白质以优质蛋白为主，每日约50-70g；脂肪选择不饱和脂肪（橄榄油、鱼油），限制动物油、肥肉。进餐技巧：定时定量（每日3餐+2次加餐），加餐可选择坚果（10g）、无糖酸奶，避免餐间随意进食。（二）运动管理运动禁忌：血糖>13.9mmol/L且伴酮症、严重心脑血管疾病时暂停运动。运动防护：随身携带糖果、血糖仪，出现心慌、手抖等低血糖症状时立即进食。（三）自我监测每周监测血糖____次（如“空腹+三餐后2小时，共4次/日，轮换监测”），每3个月复查HbA1c、肝肾功能，每年筛查眼底、足部、尿微量白蛋白。（四）用药安全口服降糖药需注意：二甲双胍餐中服用减少胃肠道反应，SGLT-2抑制剂（如达格列净）可能增加泌尿感染风险，需多饮水。胰岛素储存：未开封胰岛素放冰箱2-8℃，开封后室温（<25℃）保存不超过28天。七、查房总结本次查房梳理了患者血糖控制难点（如“早餐后血糖偏高，与夜间胰岛素剂量不足有关”），通过调整护理措施（如“增加晚餐前胰岛素剂量2U，观察次日早餐后血糖”），初步改善了血