家庭护理病历记录模板及说明

家庭护理病历记录模板及说明家庭护理作为医疗照护的延伸，在慢性病管理、术后康复、失能人群照护中发挥着关键作用。规范的家庭护理病历记录，既是保障护理质量的“导航仪”，也是医护协作、家庭沟通的“桥梁”，更在法律层面为护理行为提供客观凭证。一份科学设计的护理病历模板，需兼顾临床专业性与家庭场景的实操性，既还原患者健康动态，又指导后续护理决策。一、家庭护理病历模板架构设计（一）患者基础信息与照护背景这部分是护理记录的“身份锚点”，需包含：核心身份信息：姓名、性别、年龄、主要诊断（如“2型糖尿病、高血压3级”）、过敏史（药物、食物等）。照护关联信息：家庭住址（便于上门护理定位）、紧急联系人及电话（如“张女士1385678”）、医保类型（如城乡居民医保）、主要照护者（家属/护工姓名、与患者关系）。医疗背景：既往病史（如“冠心病史5年，规律服药”）、近期诊疗情况（如“1周前因血糖波动就诊，调整胰岛素剂量”）。（二）护理评估：多维度还原健康状态护理评估是制定计划的基础，需从生理、心理、社会环境三方面记录：生理维度：聚焦生命体征（如“体温36.5℃，血压140/90mmHg，心率78次/分”）、症状表现（如“双下肢水肿，晨起减轻、傍晚加重”）、功能状态（如“Barthel指数65分，穿衣、如厕需部分协助”）、实验室指标（如“空腹血糖7.8mmol/L（居家自测）”）。心理维度：关注情绪状态（如“焦虑，担心并发症”）、认知能力（如“记忆力减退，需提醒服药”）、照护依从性（如“近3日漏服降压药2次”）。社会环境：家庭支持（如“子女每周探视2次，日常由配偶照护”）、居住条件（如“卫生间无扶手，存在跌倒风险”）、经济压力（如“慢性病用药支出占月收入1/3”）。（三）护理计划：目标导向的行动指南计划需结合评估结果，明确短期（1周内）、长期（1-3月）目标，配套可操作的护理措施：目标设定：如“短期：3日内将空腹血糖控制在7-8mmol/L；长期：3月内Barthel指数提升至80分，生活自理能力改善”。护理措施：饮食管理：“每日碳水化合物摄入量控制在____g，分5餐（3主2辅），避免粥类、果汁”；用药指导：“胰岛素注射时间（早餐前30分钟、晚餐前15分钟），降压药晨服，记录服药时间与剂量”；康复训练：“每日上肢肌力训练（握力器3组，每组10次），餐后慢走20分钟”；心理支持：“每周与患者进行1次情绪疏导，鼓励参与社区慢病小组活动”。（四）护理实施记录：动态过程的真实还原需记录每次护理的时间、内容、患者反应，体现“做了什么、效果如何”：记录格式：“日期/时间：2024.09.1008:00；护理内容：协助患者完成晨起血压测量（138/88mmHg），指导服用氨氯地平1片；患者反应：服药后无头晕，主动询问午餐食谱”。特殊操作记录：如“2024.09.1214:00：更换胃管（型号16Fr），操作过程顺利，患者无呛咳，妥善固定后指导家属观察要点”。（五）效果评价：从结果倒推优化方向定期（如每周、每月）对比目标，评估护理效果，决定是否调整计划：指标对比：“空腹血糖：目标7-8mmol/L，实际本周均值7.5mmol/L（达成）；Barthel指数：目标80分，实际70分（未达成，需强化康复训练）”。调整策略：“因康复训练频次不足（原计划每日1次，实际3次/周），增加家属监督机制，将训练时间固定为餐后1小时”。（六）特殊情况与应急记录记录突发状况、病情变化或需转诊的情形：病情变化：“2024.09.1522:00：患者夜间胸闷、喘息，心率95次/分，立即协助半卧位、吸氧（家用制氧机，流量2L/min），联系社区医生，建议次日就诊心内科”。意外事件：“2024.09.1809:30：患者如厕时滑倒，左髋部疼痛，立即制动、冷敷，拨打120，转运至医院（诊断左股骨颈骨折）”。二、填写说明与实操建议（一）填写原则：客观、及时、规范客观性：避免主观判断，如“患者精神差”改为“患者卧床，应答迟缓，进食量较前日减少1/3”；及时性：护理后24小时内完成记录，特殊情况（如病情变化）立即记录；规范性：使用医学术语（如“压疮”而非“褥疮”），字迹清晰（电子记录需备份，纸质记录用蓝黑笔书写）。（二）隐私保护与法律意识隐私管理：记录中隐去患者身份证号、完整银行卡号等敏感信息，电子记录设置密码或权限管理；法律凭证：护理记录可作为医疗纠纷、保险理赔的佐证，需确保记录真实、可追溯（如电子记录保留操作日志）。三、实践示例：老年慢性病居家护理记录以“王大爷，72岁，2型糖尿病、高血压3级，脑梗死恢复期”为例，展示模板填写：（一）患者基础信息姓名：王××；性别：男；年龄：72岁；主要诊断：2型糖尿病、高血压3级（极高危）、脑梗死恢复期；紧急联系人：女儿李××（电话1394567）；照护者：配偶（张××，每日8:00-20:00照护）。（二）护理评估（首次评估，2024.09.01）生理：血压150/95mmHg，空腹血糖8.2mmol/L；右侧肢体肌力4级（可持物，步态不稳）；双足背动脉搏动减弱；心理：焦虑，担心再次中风，对康复训练信心不足；社会环境：居住于老旧小区，卫生间无扶手；子女每周探望1次，家庭月收入8000元，慢性病用药支出约3000元。（三）护理计划（2024.09.01-09.30）短期目标（1周）：血压降至140/90mmHg以下，空腹血糖≤7.8mmol/L；长期目标（1月）：右侧肢体肌力提升至4+级，独立完成穿衣、洗漱；措施：饮食：每日碳水180g，分5餐，增加绿叶菜（如菠菜、芹菜）；用药：氨氯地平（晨服1片）、二甲双胍（三餐后各1片），家属监督服药；康复：每日上午、下午各进行30分钟肢体训练（握力器、平衡杠）；心理：每周与患者聊天2次，分享康复成功案例。（四）护理实施记录（节选）9.0207:30：协助测量血压148/92mmHg，指导服用氨氯地平，患者诉服药后轻微头痛（持续15分钟缓解）；9.0515:00：康复训练时，患者右侧上肢可完成抬举（距床面30cm），步态练习时需搀扶，出汗较多；9.0808:00：空腹血糖7.6mmol/L（达标），血压139/88mmHg（达标）。（五）效果评价（9.08周评）血糖、血压达标；右侧肢体肌力：抬举高度提升至40cm，步态稳定性改善（搀扶距离缩短）；调整：康复训练增加“台阶练习”（每日10次），心理疏导改为每周3次。四、结