冠状动脉造影检查适应症与禁忌

冠状动脉造影通过心导管技术将造影剂注入冠状动脉，直观呈现血管形态、狭窄程度及血流状态，是冠心病诊断与血运重建决策的“金标准”。临床应用中，需严格把握其适应症与禁忌证，在诊断价值与潜在风险间找到平衡，为患者制定个体化诊疗方案。一、适应症：这些临床场景需考虑冠脉造影（一）疑诊冠心病，需明确诊断或评估病情典型劳力性心绞痛患者，若发作时心电图出现ST-T动态改变，或负荷试验（如运动平板、负荷心肌灌注显像）提示心肌缺血，且药物治疗效果欠佳，冠脉造影可清晰显示血管狭窄部位与程度，为后续血运重建（如支架植入）或强化药物治疗提供依据。对于不典型胸痛（如胸闷、胸部不适性质模糊）但合并高龄、高血压、糖尿病、高脂血症等多项高危因素的人群，若无创检查（如动态心电图、心脏超声）提示心肌缺血可能，造影有助于排除或确诊冠心病，避免漏诊高危病变。此外，不明原因的心律失常（如频发室性早搏、房室传导阻滞）或心力衰竭，若怀疑心肌缺血为潜在病因，造影可明确冠脉是否存在器质性病变。（二）急性冠脉综合征的紧急评估急性冠脉综合征（ACS）是造影的紧急适应症。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，发病12小时内（或超过12小时但缺血症状持续、血流动力学不稳定）需紧急造影，以快速识别“罪犯血管”并实施急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），挽救濒死心肌；若延误血运重建，心肌坏死范围将持续扩大，增加心力衰竭、心律失常等并发症风险。非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者，经危险分层（如GRACE评分提示高危）或药物治疗后仍反复缺血，尽早造影可明确病变严重程度，决定是否行血运重建（PCI或冠状动脉旁路移植术，CABG）。（三）血运重建治疗前的评估拟行PCI或CABG的患者，造影是术前必备评估手段。通过造影可清晰显示冠脉病变的部位、范围、狭窄程度及分支分布，为手术方案（如支架选择、桥血管靶血管确定）提供精准参考。例如，多支血管病变患者需明确“罪犯血管”以优先处理；陈旧性心梗患者若心绞痛复发或心功能下降，造影可评估病变血管是否再狭窄或出现新病变，指导二次血运重建决策。（四）特殊临床场景的病因排查心肌病病因鉴别：扩张型、肥厚型心肌病病因不明时，造影可排除“缺血性心肌病”（冠脉病变导致的心肌长期缺血、纤维化）可能，避免误诊误治。瓣膜病术前评估：心脏瓣膜病（如重度主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流）拟行瓣膜置换/修复术者，尤其是年龄＞50岁或合并冠心病高危因素者，术前造影可评估冠脉情况，降低术中、术后心肌缺血风险（如瓣膜手术需阻断主动脉，冠脉供血暂时中断，若术前存在严重冠脉狭窄，易诱发心肌梗死）。心脏骤停复苏后：心脏骤停复苏成功且无明确非心脏诱因（如窒息、电击）者，紧急造影有助于明确是否为冠脉急性闭塞（如血栓形成、斑块破裂）所致，为后续治疗（如急诊PCI）提供依据。（五）血运重建术后的随访评估PCI术后6个月内或CABG术后1-2年，若患者心绞痛复发或无创检查（如冠脉CTA、负荷超声）提示病变进展高风险，造影可明确支架内再狭窄、桥血管通畅性或新发病变，指导后续治疗调整（如再次血运重建、强化药物治疗）。二、禁忌证：这些情况需谨慎或暂缓造影（一）绝对禁忌证（严禁造影，除非为挽救生命且无替代方案）造影剂严重过敏：对含碘造影剂曾发生过敏性休克、严重喉头水肿等，且无法进行脱敏治疗或无替代造影剂（如非离子型低渗造影剂过敏史）。严重心律失常未控制：持续性室性心动过速、三度房室传导阻滞（未植入起搏器），术中可能诱发血流动力学崩溃（如血压骤降、心脏骤停）。严重内环境紊乱：未纠正的严重电解质紊乱（如严重低钾、高钾血症）或酸碱平衡失调，增加心律失常、心脏骤停风险。严重肝肾功能不全：血清肌酐＞3mg/dl（或肌酐清除率＜30ml/min）且无有效肾脏替代治疗方案（造影剂可能加重肾损伤，诱发肾衰竭）；严重肝功能衰竭（Child-PughC级），凝血及代谢功能极差，无法耐受手术及造影剂代谢。患者明确拒绝：无紧急危及生命的冠脉事件（如急性心梗需急诊干预时，需充分沟通伦理问题）。（二）相对禁忌证（经处理或病情改善后可考虑造影）急性感染期：肺炎、泌尿系感染、败血症等急性期，手术可能诱发感染扩散、败血症加重；若为ACS合并感染，需多学科评估（如感染科、心内科联合）后决定是否紧急造影。凝血功能障碍：血小板计数＜50×10⁹/L（或严重血小板功能障碍）、国际标准化比值（INR）＞2.5（未使用抗凝剂时），需先纠正凝血异常（如输注血小板、使用维生素K或抗凝逆转剂），否则术中、术后出血风险极高（如穿刺部位血肿、腹膜后出血）。严重心力衰竭：纽约心功能分级IV级（静息状态下仍有明显呼吸困难、水肿），造影可能加重心脏负担，诱发急性肺水肿或心源性休克；需先通过利尿剂、血管活性药物等改善心功能（至少达III级）后再评估。造影剂肾病高风险人群：糖尿病合并慢性肾脏病（eGFR＜60ml/min/1.73m²）、高龄（＞75岁）、脱水状态，造影前需充分水化（如术前6-12小时至术后24小时静脉补液，除非有容量负荷禁忌），并尽量选择等渗、低肾毒性造影剂，术后密切监测肾功能。精神/认知障碍无法配合：严重痴呆、精神分裂症急性发作患者，无法理解操作过程或配合屏气、体位保持，需在镇静/麻醉或家属充分知情同意下，权衡必要性后决定，避免因不配合导致导管损伤血管等并发症。三、临床决策的个体化考量适应症与禁忌证并非绝对割裂，需结合患者整体情况（年龄、基础疾病、预期寿命、患者意愿）个体化评估。例如，高龄合并严重肾功能不全的NSTE-ACS患者，虽存在造影剂肾病高风险（相对禁忌），但若为高危ACS（心肌酶持续升高、心电图动态改变），急诊造影及血运重建的获益可能超过风险，需在充分水化、使用最小剂量造影剂等措施下谨慎实施。术前需完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、超声心动图等检查，与患者及家属充分沟通操作目的、风险（如出血、造影剂过敏、血管损伤、对比剂肾病等），签署知情同意书；术后需密切监测生命体征、穿刺部位及肾功能变化，确保诊疗安全