2025年肝胆胰疾病诊治流程考核试卷及参考答案

2025年肝胆胰疾病诊治流程考核试卷及参考答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.患者男性，58岁，乙肝病史20年，近期出现肝区隐痛、乏力，AFP620ng/mL（正常＜20ng/mL）。首选的影像学确诊检查是：A.腹部超声B.腹部增强CTC.腹部X线平片D.腹部MRI平扫2.急性胆源性胰腺炎患者，发病72小时内出现血压85/50mmHg、氧饱和度88%（未吸氧）、血肌酐180μmol/L（正常＜110μmol/L）。根据2025年《急性胰腺炎诊治指南》，其严重程度分级为：A.轻度急性胰腺炎（MAP）B.中度急性胰腺炎（MSAP）C.重度急性胰腺炎（SAP）D.暴发性急性胰腺炎（FAP）3.肝门部胆管癌Bismuth-Corlette分型中，肿瘤侵犯左右肝管汇合部但未侵犯单侧二级肝管分支，属于：A.Ⅰ型B.Ⅱ型C.Ⅲa型D.Ⅳ型4.胰头癌患者典型的临床表现不包括：A.进行性无痛性黄疸B.胰酶升高C.Courvoisier征阳性D.脂肪泻5.肝癌患者拟行肝切除术，术前需重点评估的肝功能指标是：A.ALTB.ASTC.Child-Pugh分级D.γ-GT6.胆囊结石患者出现右上腹剧痛、寒战高热、黄疸（Charcot三联征），最可能的诊断是：A.急性胆囊炎B.胆囊穿孔C.胆总管结石并胆管炎D.肝脓肿7.关于胰腺假性囊肿的处理，正确的是：A.所有假性囊肿均需手术切除B.直径＜6cm且无症状者，3个月内可观察C.首选急诊外引流术D.合并感染时无需穿刺引流8.肝移植术后最常见的胆道并发症是：A.胆道梗阻B.胆道出血C.胆道感染D.胆瘘9.原发性硬化性胆管炎（PSC）的特异性血清学标志物是：A.抗线粒体抗体（AMA）B.抗核抗体（ANA）C.抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA）D.CA19-910.胰十二指肠切除术后最严重的早期并发症是：A.腹腔感染B.胰瘘C.胃排空障碍D.切口裂开二、病例分析题（每题15分，共45分）病例1：患者女性，65岁，主诉“皮肤巩膜黄染2周，伴陶土样大便、皮肤瘙痒”。既往有胆囊结石病史10年，未治疗。查体：T37.8℃，P90次/分，BP130/80mmHg，皮肤巩膜重度黄染，右上腹压痛（+），无反跳痛，Murphy征（-）。实验室检查：总胆红素210μmol/L（正常3.4-17.1），直接胆红素165μmol/L（正常0-6.8），ALT180U/L（正常0-40），AST150U/L（正常0-40），ALP320U/L（正常40-150），GGT450U/L（正常7-45），CA19-9120U/mL（正常＜37）。腹部超声提示：肝内胆管扩张，胆总管上段扩张（直径1.2cm），下段显示不清。问题：1.该患者最可能的诊断及鉴别诊断（需列出3种以上）？2.为明确诊断，需进一步完善哪些检查？3.简述该患者的治疗原则。病例2：患者男性，48岁，因“上腹痛3天，加重伴呕吐1天”入院。3天前饮酒后出现中上腹持续性胀痛，向腰背部放射，呕吐胃内容物2次，无发热。查体：T36.8℃，P100次/分，BP110/70mmHg，急性病容，全腹压痛（+），以上腹为著，无反跳痛，肠鸣音减弱（1次/分）。实验室检查：血淀粉酶1200U/L（正常30-110），脂肪酶1500U/L（正常7-60），血常规：WBC12×10⁹/L，中性粒细胞85%；血钙2.0mmol/L（正常2.1-2.55），血糖8.5mmol/L（正常3.9-6.1）。腹部CT平扫提示：胰腺体积增大，周围脂肪间隙模糊，可见少量渗出，未见胰腺坏死灶。问题：1.该患者急性胰腺炎的严重程度分级及依据？2.需与哪些疾病鉴别（至少3种）？3.简述初始治疗措施。病例3：患者男性，55岁，乙肝肝硬化病史10年（Child-PughB级），1月前体检发现肝右叶占位（直径5cm），AFP800ng/mL。增强MRI提示：肝右叶T1低信号、T2稍高信号占位，动脉期明显强化，门脉期强化减退（“快进快出”征），未侵犯门静脉主干及下腔静脉，余肝未见转移灶。问题：1.该患者肝癌的BCLC分期（2025年版）及依据？2.首选的治疗方案是什么？简述理由。3.若患者因肝功能不全无法手术，替代治疗方案有哪些？三、操作题（15分）请简述经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）的操作流程及术后注意事项。四、简答题（20分）简述肝细胞癌（HCC）的诊断标准（2025年版《原发性肝癌诊疗指南》）。参考答案一、单项选择题1.B（肝癌确诊需结合影像学“快进快出”特征，增强CT为首选）2.C（出现休克、低氧血症、肾功能不全，符合SAP诊断标准）3.B（BismuthⅡ型侵犯汇合部，未累及单侧二级分支）4.B（胰头癌因胰管梗阻可能导致胰酶升高，但非典型表现；典型表现为无痛性黄疸、Courvoisier征、脂肪泻）5.C（肝切除术前需评估肝功能储备，Child-Pugh分级是核心指标）6.C（Charcot三联征为胆管炎典型表现）7.B（直径＜6cm、无症状的假性囊肿可观察，3个月后若未吸收再处理）8.D（肝移植术后胆道并发症中，胆瘘最常见，其次为狭窄）9.C（PSC特异性标志物为p-ANCA，AMA见于PBC）10.B（胰瘘是胰十二指肠切除术后最严重的早期并发症，可导致腹腔感染、出血甚至死亡）二、病例分析题病例1参考答案1.最可能诊断：胆总管下段结石并胆管炎；鉴别诊断：①胆总管下段癌；②胰头癌；③壶腹周围癌；④原发性硬化性胆管炎（PSC）。2.进一步检查：①MRCP（明确胆道梗阻部位及病因）；②腹部增强CT（评估胆道及周围器官占位）；③ERCP（可同时取石或活检，但需评估患者耐受度）；④肿瘤标志物（CEA、CA19-9动态监测）；⑤血常规、凝血功能（评估感染及手术风险）。3.治疗原则：①控制感染：经验性使用三代头孢+抗厌氧菌药物（如头孢哌酮舒巴坦+甲硝唑）；②解除胆道梗阻：首选ERCP取石（若下段结石）或PTCD引流（若ERCP失败）；③对症支持：保肝（还原型谷胱甘肽）、退黄（腺苷蛋氨酸）、营养支持；④若为肿瘤性梗阻，需评估手术切除可能（如胰十二指肠切除术）。病例2参考答案1.严重程度分级：中度急性胰腺炎（MSAP）；依据：①无器官衰竭（血压、氧合、肾功能正常）；②存在局部并发症（胰腺周围渗出）；③Ranson评分：年龄＜55（0分），WBC＜16×10⁹/L（0分），血糖＜11.1mmol/L（0分），LDH＜350U/L（假设），AST＜250U/L（假设），入院48小时Hct下降＜10%（假设），血钙≥2.0mmol/L（0分），BUN上升＜1.8mmol/L（假设），碱缺失＜4mmol/L（假设），估计液体丢失＜6L（假设），总评分≤2分；但CT提示周围渗出（CTSI评分2分），符合MSAP（存在局部并发症但无持续器官衰竭）。2.鉴别诊断：①消化性溃疡穿孔（突发剧烈腹痛、板状腹、立位腹平片见膈下游离气体）；②急性胆囊炎（右上腹痛、Murphy征阳性、超声见胆囊结石）；③急性肠梗阻（腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便，腹平片见气液平）；④急性心肌梗死（老年患者，需查心电图、肌钙蛋白）。3.初始治疗措施：①禁食、胃肠减压；②液体复苏：晶体液（乳酸林格液）初始30ml/kg，维持尿量＞0.5ml/kg/h；③抑制胰酶分泌：生长抑素类似物（奥曲肽）；④镇痛：哌替啶（避免吗啡诱发Oddi括约肌痉挛）；⑤预防感染：无感染证据时不常规使用抗生素（除非胆源性或坏死性胰腺炎）；⑥监测指标：生命体征、血淀粉酶/脂肪酶、血钙、血糖、腹部CT（72小时后复查评估进展）。病例3参考答案1.BCLC分期：B期（中期）；依据：2025年BCLC分期标准：单个肿瘤（直径5cm）、Child-PughB级（肝功能B级）、ECOG评分0分（无症状）、无门脉侵犯及远处转移，符合B期（中期，适合局部治疗）。2.首选治疗方案：肝动脉化疗栓塞（TACE）；理由：患者为Child-PughB级（肝功能储备不足），无法耐受手术切除（手术需Child-PughA级或B级经治疗后改善至A级）；肿瘤单发未侵犯血管，TACE可通过阻断肿瘤血供并局部化疗，控制肿瘤生长。3.替代治疗方案：①靶向治疗：仑伐替尼（一线）或索拉非尼（二线）；②免疫治疗：PD-1/PD-L1抑制剂（如帕博利珠单抗），可联合TACE或靶向治疗；③局部消融：射频消融（RFA）或微波消融（MWA），适用于肿瘤直径≤5cm且位置可及者；④肝移植（若符合米兰标准：单个肿瘤≤5cm或≤3个肿瘤且最大≤3cm，无血管侵犯及转移）。三、操作题参考答案操作流程：1.术前准备：①评估适应症（梗阻性黄疸需胆道减压、无法手术的恶性梗阻）；②排除禁忌症（严重凝血功能障碍、大量腹水、肝内广泛转移）；③完善检查：凝血功能（INR＜1.5，PLT＞50×10⁹/L）、超声/CT定位目标胆管（选择扩张最明显的左肝管或右肝管）；④签署知情同意。2.操作步骤：①患者取仰卧位，右侧垫高15°；②超声引导下定位穿刺点（通常右腋中线第7-8肋间，避开胸膜腔）；③消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉至肝被膜；④采用21G千叶针穿刺，进针方向指向肝门，回抽见胆汁后注入造影剂确认胆管显影；⑤经穿刺针置入0.018英寸导丝，沿导丝更换5F扩张管扩张通道；⑥置入5-8F引流管（猪尾管），退出导丝，回抽胆汁确认通畅；⑦固定引流管，外接引流袋，行胆道造影确认位置。术后注意事项：1.观察生命体征：监测血压、心率，警惕出血（腹腔内出血表现为腹痛、血压下降）；2.观察引流情况：记录24小时胆汁引流量（正常300-800ml/d），若引流量骤减需排查堵管或移位；3.预防感染：每日消毒穿刺点，更换引流袋；若胆汁浑浊或发热，留取胆汁培养+药敏，使用广谱抗生素；4.避免脱管：指导患者避免剧烈活动，妥善固定引流管；5.定期复查：术后3天复查肝功能、腹部超声，评估黄疸消退及引流效果。四、简答题参考答案2025年《原发性肝癌诊疗指南》肝细胞癌（HCC）诊断标准如下：1.病理学诊断（金标准）：肝组织学检查发现HCC典型形态学特征（如梁索状排列、窦样血管、胞浆嗜酸性），或免疫组化染色显示HCC标志物（如HepPar-1阳性、GPC3阳性、GS阳性）。2.临床诊断（适用于无法获取病理的患者）：需满足以下条件之一：（1）具有肝硬化背景（HBV/HCV感染、酒精性肝病等），且AFP≥400ng/mL持续4周以上，排除妊娠、生殖腺胚胎源性肿瘤及活动性肝炎；（2）AFP≥400ng/mL，结合影像学检查（增强CT/MRI或超声造影）显示肝脏占位具有“快进快出”特征（动脉期强化，门