2025年肝脏胆道外科手术技能操作评估试卷及参考答案

2025年肝脏胆道外科手术技能操作评估试卷及参考答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.肝门部胆管癌（Klatskin瘤）手术中，确认左右肝管汇合部受侵的关键解剖标志是：A.胆囊管汇入胆总管处B.肝固有动脉分叉处C.门静脉左右支分叉处D.肝方叶下缘与肝门横沟交点2.腹腔镜肝左外叶切除术（CouinaudⅡ+Ⅲ段）时，第一肝门阻断的最佳方法是：A.Pringle法（肝十二指肠韧带阻断）B.选择性肝左动脉阻断C.选择性门静脉左支阻断D.联合阻断肝左动脉+门静脉左支3.胆总管探查术后放置T管的主要目的不包括：A.引流胆汁降低胆道压力B.支撑胆道预防吻合口狭窄C.经T管窦道行胆道镜检查D.促进Oddi括约肌功能恢复4.肝癌患者行解剖性肝切除术时，判断肝段间平面的金标准是：A.术前CT三维重建显示的门静脉分支B.术中超声探测的肝静脉走行C.肝表面缺血线（Cantlie线）D.肝动脉造影显示的灌注边界5.胆道损伤术中发现后，最适宜的处理方式是：A.直接缝合损伤处+T管支撑B.胆管端端吻合（无张力）+T管支撑C.胆管空肠Roux-en-Y吻合术D.放置腹腔引流管，术后3个月再处理6.肝包虫病手术的核心原则是：A.完整切除包虫囊肿B.囊液抽吸后注入高渗盐水灭活原头蚴C.囊壁内翻缝合关闭残腔D.联合肝叶切除预防复发7.腹腔镜胆囊切除术（LC）中，“三管征”指的是：A.胆囊管、肝总管、胆总管B.胆囊管、肝右管、肝左管C.胆囊动脉、肝固有动脉、胆总管D.胆囊管、肝动脉、门静脉8.复杂肝内胆管结石合并左肝萎缩时，首选的手术方式是：A.左半肝切除术+肝门胆管成形+胆肠吻合B.经肝实质胆管切开取石+T管引流C.经皮经肝胆道镜取石（PTCS）D.胆总管切开取石+肝门胆管成形9.肝癌合并门静脉癌栓（PVTT）行手术切除的适应症不包括：A.癌栓局限于门静脉左支或右支B.肝功能Child-PughA级C.肿瘤单发且直径≤5cmD.无肝外转移10.肝移植术中，供肝冷缺血时间的安全上限为：A.6小时B.12小时C.18小时D.24小时二、简答题（每题8分，共40分）1.简述肝切除术术前评估的核心内容及常用评估方法。2.列举腹腔镜胆囊切除术中转开腹的常见指征。3.描述胆道镜取肝内胆管结石的操作要点及并发症预防措施。4.说明肝门部胆管癌（BismuthⅣ型）手术切除的关键步骤及注意事项。5.对比开放肝切除术与腹腔镜肝切除术在肝断面处理上的差异。三、手术操作题（20分）题目：开放肝左外叶切除术（CouinaudⅡ+Ⅲ段）操作评分要求：模拟手术场景，按操作顺序描述关键步骤，并标注评分要点（总分20分）。四、案例分析题（20分）病史摘要：男性，62岁，因“反复右上腹痛3年，加重伴皮肤黄染1周”入院。既往有乙肝病史20年，未规律抗病毒治疗。查体：皮肤巩膜黄染（+），右上腹压痛（+），无反跳痛，肝区叩击痛（+）。实验室检查：TBil126μmol/L（直接胆红素89μmol/L），ALT189U/L，AST156U/L，HBsAg（+），HBV-DNA3.2×10⁵IU/mL，AFP486ng/mL。腹部增强CT：肝左内叶（Ⅳ段）可见5cm×4cm占位，动脉期明显强化，门脉期廓清，边界不清；肝门部胆管受压狭窄，肝内胆管扩张（左叶为主）；门静脉左支可见充盈缺损。问题：1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？（5分）2.需进一步完善哪些检查以明确手术可行性？（5分）3.若评估后可行手术治疗，拟定的手术方案及术中关键步骤是什么？（10分）参考答案一、单项选择题1.D（肝门部胆管癌侵犯汇合部时，肝方叶下缘与肝门横沟交点是判断左右肝管受累的解剖标志）2.A（腹腔镜下Pringle法操作简便，可有效控制入肝血流，适合左外叶等表浅肝段切除）3.D（T管不直接促进Oddi括约肌功能恢复，其核心作用是引流、支撑和胆道镜通道）4.B（术中超声可实时显示肝静脉走行，是判断肝段间平面的金标准）5.C（胆道损伤后直接吻合易狭窄，胆管空肠Roux-en-Y吻合是首选修复方式）6.A（完整切除包虫囊肿可避免囊液外溢导致的种植转移，是核心原则）7.A（“三管征”指胆囊管、肝总管、胆总管的解剖关系，是LC中确认胆囊管的关键）8.A（左肝萎缩提示肝内胆管结石长期梗阻，左半肝切除+胆肠吻合可彻底清除病灶）9.C（肝癌合并PVTT手术适应症不限制肿瘤大小，关键是癌栓位置、肝功能及无转移）10.C（供肝冷缺血时间安全上限为18小时，超过后缺血再灌注损伤风险显著增加）二、简答题1.核心内容及评估方法：-肝功能评估：Child-Pugh分级（评分≤7分）、ICG-R15（≤20%）、肝脏体积测量（剩余肝体积≥标准肝体积40%）；-肿瘤评估：增强CT/MRI明确肿瘤位置、数目、与血管胆管关系；-血管评估：CTA/MRA评估门静脉、肝动脉、肝静脉解剖及受侵情况；-全身状态：ECOG评分（≤1分）、心肺功能（EF≥50%，FEV1≥80%预计值）。2.LC中转开腹指征：-解剖结构不清（胆囊三角严重粘连、“三管征”无法辨认）；-术中出血（难以控制的动脉或门静脉损伤）；-胆道损伤（确认胆管损伤需中转修复）；-合并其他需开腹处理的疾病（如胆囊癌、胃肠道损伤）；-器械故障（无法完成腹腔镜操作）。3.胆道镜取石操作要点及并发症预防：-操作要点：经T管窦道或肝实质瘘道置入胆道镜，先明确结石位置及胆管狭窄；低压冲洗保持视野清晰，取石网篮套取结石（避免暴力牵拉）；对肝内三级以上胆管结石，可结合液电碎石或激光碎石。-并发症预防：控制冲洗液压力（≤20cmH₂O）防胆漏；取石后检查胆管黏膜有无损伤，必要时留置支撑管；术后复查腹部平片确认无结石残留。4.BismuthⅣ型肝门部胆管癌手术关键步骤及注意事项：-关键步骤：切除肝方叶（暴露肝门）、解剖左右肝管至二级分支、骨骼化肝门（清除周围淋巴脂肪组织）、联合肝叶切除（如左半肝或右半肝）、胆管空肠Roux-en-Y吻合（黏膜对黏膜吻合）。-注意事项：术中冰冻确认切缘阴性；保护肝动脉及门静脉分支；吻合口无张力（空肠襻长度30-40cm）；放置腹腔引流管监测胆漏。5.开放与腹腔镜肝断面处理差异：-开放手术：可直接缝合对拢肝断面（适用于表浅、规则肝段切除），或使用止血材料（如生物胶、可吸收网片）覆盖；对活动性出血点可8字缝扎。-腹腔镜手术：依赖能量器械（如超声刀、Ligasure）凝固断面；对较粗管道（直径＞2mm）需夹闭或缝扎；断面覆盖止血材料后需观察5-10分钟确认无渗血；难以处理的出血需中转开放。三、手术操作题评分标准（20分）1.体位与切口（2分）：仰卧位，右肩垫高30°；经右肋缘下斜切口（或上腹正中切口），长度以充分暴露肝左外叶为准（未调整体位扣0.5分，切口选择不当扣1分）。2.腹腔探查（2分）：顺序探查肝脏、胆囊、肝十二指肠韧带及腹膜后，确认肿瘤位置、大小及有无转移（遗漏探查扣1分，未评估转移灶扣1分）。3.肝周韧带离断（3分）：切断肝圆韧带、镰状韧带，分离左三角韧带及冠状韧带（保留肝左静脉表面筋膜），充分游离肝左外叶（未离断关键韧带扣2分，损伤肝左静脉扣1分）。4.第一肝门解剖（3分）：分离肝左外叶动脉及门静脉分支（可经Glisson鞘入路），结扎切断（误扎肝左动脉主干扣2分，未确认管道属性扣1分）。5.肝实质离断（5分）：沿预切线（肝左外叶与左内叶交界）使用超声刀离断，遇直径＞2mm管道需夹闭或缝扎；控制出血（肝断面渗血＞50mL扣2分，未处理胆管漏扣1分）。6.肝断面处理（3分）：检查断面无活动性出血及胆漏，覆盖生物胶或可吸收网片（遗漏检查扣1分，未覆盖材料扣1分）。7.腹腔引流（2分）：肝断面下放置双套管引流，确认引流管位置（未放置引流扣1分，位置不当扣0.5分）。四、案例分析题1.初步诊断及依据：-诊断：①肝细胞癌（肝左内叶，cT3aN0M0，BCLCB期）；②门静脉左支癌栓（PVTTⅡ型）；③梗阻性黄疸（肝门部胆管受压）；④慢性乙型病毒性肝炎（活动期）。-依据：乙肝病史+AFP升高+CT示肝内动脉期强化、门脉期廓清的占位；门静脉左支充盈缺损（癌栓）；TBil升高以直接胆红素为主，CT示肝内胆管扩张（左叶为主）。2.进一步检查：-肝脏增强MRI（更精准评估肿瘤与血管关系）；-肝脏体积测量（CT三维重建计算剩余肝体积）；-肝功能储备（ICG-R15、MELD评分）；-胃镜（排除食管胃底静脉曲张）；-胸部CT（排除肺转移）；-骨扫描（排除骨转移）。3.手术方案及关键步骤：-手术方案：肝左内叶切除术（Ⅳ段）+门静脉左支癌栓取出术+肝门胆管松解术。-关键步骤：①游离肝左叶：离断肝圆韧带、镰状韧带及左三角韧带，暴露肝门；②第一肝门阻断（Pringle法）：控制入肝血流，减少肿瘤播散；