2025年医院卫生院家庭医生签约服务协议书(模板)

2025年医院卫生院家庭医生签约服务协议书(模板)甲方（服务提供方）：[医院/卫生院名称]地址：[具体地址]法定代表人：[负责人姓名]乙方（服务接受方）：姓名：[签约人姓名]家庭住址：[具体住址]为了进一步推进分级诊疗制度建设，优化医疗卫生资源配置，为居民提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，根据国家和地方有关政策规定，经甲乙双方友好协商，就家庭医生签约服务达成如下协议：一、签约服务内容1.基本医疗服务-甲方为乙方提供常见病、多发病的中西医诊治服务，根据病情需要进行合理的检查、诊断和治疗。对于诊断明确、病情稳定的慢性病患者，提供常规治疗和用药指导。-为乙方提供一般外伤的清创、缝合、包扎等处理，以及常见急症的初步急救和转诊指导。-根据乙方的健康状况和需求，提供合理的就医建议，包括推荐适宜的上级医疗机构和专家。2.公共卫生服务-为乙方建立、更新和管理居民健康档案，记录乙方的基本信息、健康状况、疾病史、家族史等内容，并进行电子化管理。-按照国家基本公共卫生服务规范的要求，为乙方提供预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（高血压、糖尿病等）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理等服务。-开展健康教育和健康促进活动，为乙方提供健康知识讲座、咨询和指导，提高乙方的健康素养和自我保健能力。3.健康管理服务-为乙方制定个性化的健康管理方案，包括健康评估、健康干预措施和随访计划。根据乙方的健康状况和需求，提供针对性的健康指导，如饮食、运动、心理等方面的建议。-定期对乙方进行健康随访，了解乙方的健康状况和健康管理方案的执行情况，及时调整健康管理方案。对于患有慢性病的乙方，增加随访频率，监测病情变化，指导合理用药和治疗。-为乙方提供健康咨询服务，解答乙方在健康方面的疑问，提供有关疾病预防、治疗和康复的信息。4.其他服务-根据乙方的需求和甲方的服务能力，为乙方提供预约挂号、双向转诊等服务，优先安排乙方到上级医疗机构就诊和住院。-为乙方提供中医药“治未病”服务，如中医体质辨识、中医药养生保健指导等。-开展家庭病床服务，对于行动不便、病情稳定但需要定期治疗和护理的乙方，甲方可安排医护人员到乙方家中提供医疗服务。二、双方权利和义务（一）甲方权利和义务1.权利-按照国家和地方有关规定，合理收取签约服务费用和医疗服务费用。-对乙方的健康状况进行评估和管理，根据乙方的健康需求和实际情况，调整签约服务内容和方式。-要求乙方如实提供个人健康信息和病史，配合甲方开展健康管理和医疗服务工作。2.义务-按照协议约定的服务内容和标准，为乙方提供优质、高效、便捷的基本医疗卫生服务。-保护乙方的隐私和个人信息，不得泄露乙方的健康档案和其他个人信息。-定期对乙方进行健康随访和健康评估，及时发现乙方的健康问题并采取相应的干预措施。-为乙方提供转诊服务时，及时与上级医疗机构沟通协调，确保乙方得到及时、有效的治疗。-不断提高自身的服务能力和水平，加强业务学习和培训，更新知识和技能。（二）乙方权利和义务1.权利-享受甲方提供的签约服务内容，有权了解服务的具体项目、标准和流程。-对甲方的服务质量进行监督和评价，提出意见和建议。-在需要时，优先获得甲方提供的预约挂号、双向转诊等服务。2.义务-如实向甲方提供个人健康信息和病史，配合甲方开展健康管理和医疗服务工作。-按照甲方制定的健康管理方案和治疗方案，积极采取健康干预措施，按时服药、定期体检和随访。-按时缴纳签约服务费用和医疗服务费用。-尊重甲方的医护人员，遵守医疗机构的规章制度。三、服务期限本协议服务期限自[起始日期]至[结束日期]。服务期满后，双方如无异议，则自动延续[延续时长]；如有一方提出终止协议，应在服务期满前[提前告知时长]书面通知对方。四、服务费用1.签约服务费用签约服务费用为每人每年[X]元，乙方应在签约时一次性缴纳。签约服务费用主要用于支付甲方为乙方提供签约服务所产生的成本，包括人力、物力、信息系统维护等费用。2.医疗服务费用乙方在接受甲方提供的基本医疗服务时，按照国家和地方有关规定，支付相应的医疗服务费用。对于符合医保报销政策的费用，按照医保报销规定进行报销。五、服务质量与监督1.甲方应建立健全服务质量管理制度，加强对签约服务的质量控制和管理。定期对服务质量进行评估和考核，不断改进服务质量。2.乙方有权对甲方的服务质量进行监督和评价。甲方应设立专门的投诉渠道，及时处理乙方的投诉和建议。对于乙方提出的合理意见和建议，甲方应认真整改，并将整改情况及时反馈给乙方。3.卫生行政部门将对甲方的家庭医生签约服务工作进行监督和考核。甲方应积极配合卫生行政部门的工作，按照要求提供相关资料和数据。六、违约责任1.若甲方未按照协议约定的服务内容和标准为乙方提供服务，乙方有权要求甲方限期整改。如甲方在规定的期限内未完成整改，乙方有权解除协议，并要求甲方退还已缴纳的签约服务费用。2.若乙方未按照协议约定如实提供个人健康信息、不配合甲方开展健康管理和医疗服务工作或不按时缴纳签约服务费用和医疗服务费用，甲方有权终止协议，并停止为乙方提供签约服务。3.任何一方违反本协议的其他约定，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。七、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（盖章）：[医院/卫生院名称]法定代表人（签字）：[负责人姓名]签约日期：[签约日期]乙方（签字）：[签约人姓名]签约日期：[签约日期]附件：家庭医生签约服务知情同意书尊敬的居民：为了更好地为您提供基本医疗卫生服务，提高您的健康水平，我们开展了家庭医生签约服务。以下是关于家庭医生签约服务的详细信息，请您仔细阅读，并在充分理解的基础上决定是否签约。一、签约服务内容1.基本医疗服务常见病、多发病的诊治，一般外伤处理，常见急症初步急救和转诊指导等。2.公共卫生服务建立和管理健康档案，提供预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理等服务，开展健康教育和健康促进活动。3.健康管理服务制定个性化健康管理方案，定期健康随访，提供健康咨询服务。4.其他服务预约挂号、双向转诊，中医药“治未病”服务，家庭病床服务等。二、服务费用签约服务费用为每人每年[X]元，需在签约时一次性缴纳。基本医疗服务费用按照国家和地方有关规定支付，符合医保报销政策的费用按规定报销。三、双方权利和义务1.服务提供方权利和义务-权利：合理收取费用，评估和管理您的健康状况，要求您如实提供健康信息。-义务：提供优质服务，保护您的隐私，定期随访和评估，提供转诊服务，提高服务能力。2.服务接受方权利和义务-权利：享受签约服务，监督和评价服务质量，优先获得预约挂号和转诊服务。-义务：如实提供健