2025年医院开展打击欺诈骗保专项行动实施方案

2025年医院开展打击欺诈骗保专项行动实施方案为全面贯彻落实国家医疗保障局、国家卫生健康委员会关于打击欺诈骗取医保基金专项整治工作的决策部署，切实维护医保基金安全，规范医疗服务行为，结合我院实际情况，制定本实施方案。本方案聚焦医保基金使用全流程，覆盖门诊、住院、药品耗材管理、数据上报等核心环节，重点整治虚构服务、过度诊疗、串换项目、数据造假等突出问题，通过“查问题、补漏洞、建机制”，实现医保基金使用规范率显著提升、医务人员合规意识全面增强、内部管理体系更加完善的目标。一、工作目标通过为期12个月的专项行动，完成以下具体目标：一是医保基金使用违规问题线索核查率达到100%，整改完成率不低于98%，追回违规金额不低于上年度违规金额的110%；二是门诊次均费用、住院次均费用增幅控制在5%以内，药占比、检查检验占比符合国家控费要求；三是建立“制度-流程-监控-考核”四位一体的医保基金使用监管体系，实现内部审核覆盖率100%、智能监控预警处理率100%；四是医务人员医保政策知晓率、合规操作执行率均达到95%以上，患者对医疗服务满意度提升至90%以上。二、组织领导成立医院打击欺诈骗保专项行动领导小组（以下简称“领导小组”），由院长任组长，分管医保、医务的副院长任副组长，成员包括医保科、医务科、护理部、药学部、医学装备部、财务科、审计科、信息科及各临床科室负责人。领导小组下设办公室（设在医保科），负责统筹协调、任务分解、督导检查等日常工作。各成员单位职责明确如下：医保科负责制定行动方案、组织政策培训、对接医保部门数据、审核医保结算清单；医务科负责规范诊疗行为、监督临床路径执行、核查病历书写质量；药学部负责药品使用监管、处方点评、耗材出入库管理；审计科负责开展内部审计、追踪整改落实情况；信息科负责医保智能监控系统维护、异常数据筛查与反馈；各临床科室负责本科室自查自纠、落实整改措施、配合外部检查。领导小组每月召开一次专题会议，听取工作进展汇报，研究解决难点问题；每季度向院党委会汇报专项行动成效，确保责任层层压实。三、重点任务及具体措施（一）严打虚构医疗服务套取基金行为针对“挂床住院”“虚假住院”“虚构检查检验项目”等突出问题，采取以下措施：1.住院患者管理：建立“三级核查”机制，即责任护士每日2次核查在院情况（早8点、晚8点），主治医师每周3次现场查房确认治疗必要性，医保科每月随机抽查在院患者（覆盖30%住院科室）。对连续3天未接受实质性治疗（如仅输液、测血压）的患者，由医务科组织专家评审，无合理理由的按挂床处理，相关费用不予医保结算，扣减主管医师当月绩效500元/例。2.检查检验项目监管：对CT、MRI、基因检测等高值检查项目，实行“申请-审核-执行-复核”闭环管理。申请单需注明检查指征（如患者症状、既往检查结果），经上级医师审核签字后方可执行；检查报告需与申请指征、病历记录一致，信息科每日提取“无指征检查”“结果无异常但重复检查”数据，推送至医务科复核，查实后按违规金额的2倍扣罚科室绩效。3.虚构服务行为追溯：通过调取监控录像、核对患者就诊轨迹（如电子病历时间戳、检查预约记录），核查是否存在“患者未到院但记录诊疗”情况。对查实的虚构服务案例，除追回医保基金外，给予主管医师暂停医保处方权1个月、科室负责人诫勉谈话的处理，并全院通报。（二）整治过度诊疗及不合理收费问题聚焦“分解住院”“超量开药”“串换项目收费”等常见违规行为，强化过程管控：1.住院周期管理：制定《常见疾病住院日标准》（如肺炎7-10天、阑尾炎术后5-7天），对住院日超过标准1.5倍的病例，由质控科组织多学科评审，无合理理由的视为分解住院。对1年内发生3例以上分解住院的科室，扣减年度考核分5分，科主任年度评优“一票否决”。2.药品使用规范：落实《国家基本药物目录》和《医保药品目录》，推行“药品使用动态监测”。对单品种月用量同比增幅超过30%、患者次均用药品种数超过5种的药品，药学部牵头开展处方点评，重点核查是否存在重复用药（如同时开具2种作用机制相同的降压药）、超适应症用药（如抗生素用于病毒性感冒）。查实违规的，扣除医师当月药事绩效200元/例，药品纳入“重点监控目录”，限制采购量。3.收费项目核对：建立《医疗服务项目与医保编码对照库》，每月抽取100份出院病历，由医保科、物价科联合核查收费项目与实际操作的匹配性。对“将Ⅰ级护理记为Ⅱ级护理”“普通床位按监护床位收费”等串换行为，按违规金额的3倍扣罚科室绩效，相关收费员接受合规培训并考核合格后方可上岗。（三）规范药品耗材管理及数据上报针对“虚记药品耗材数量”“虚假上传医保数据”等隐蔽性问题，加强全流程监管：1.药品耗材出入库管理：药学部、医学装备部建立“扫码入库-科室领用-患者使用-库存盘点”电子台账，每月与财务科对账。对“入库100盒但患者使用记录显示120盒”“高值耗材（如心脏支架）使用数量与手术记录不符”的异常情况，由审计科介入调查，查实虚记的，追补差额费用并追究库房管理员责任（扣罚绩效10%），情节严重的移交纪检部门。2.医保数据上传审核：信息科每日自动抓取医保结算数据，与HIS系统诊疗数据比对，重点核查“上传项目与实际操作不一致”“患者身份信息错误（如将居民医保记为职工医保）”等问题。对连续3次出现数据错误的科室，暂停其医保结算权限直至整改完成，相关信息员需参加数据质量专题培训。（四）强化内部管理漏洞整改针对“医保管理制度缺失”“医务人员合规意识薄弱”等根源性问题，完善内控体系：1.制度修订完善：梳理现有医保管理制度（共12项），重点修订《医保基金使用内部审核办法》《违规行为责任追究制度》，新增《医保智能监控预警处理流程》《患者医保权益告知制度》，明确各环节操作规范和违规处罚标准（如违规金额5000元以下的扣罚绩效，5000元以上的暂停执业）。2.全员培训考核：开展“医保法规月”活动，通过专题讲座（每季度1次）、案例分析会（每月1次）、线上测试（每季度1次）等形式，覆盖全体医务人员（包括实习、规培人员）。培训内容包括《医疗保障基金使用监督管理条例》《DRG/DIP支付方式改革政策》及本院典型违规案例（如2024年某科室因重复收费被追回基金12万元）。测试成绩低于80分的人员需补考，补考仍不合格的暂停医保相关操作权限。四、实施步骤（一）动员部署阶段（2025年1-2月）召开全院动员大会，解读专项行动方案，明确任务分工和时间节点；各科室召开专题会，组织医务人员学习方案内容，签署《医保基金使用合规承诺书》（覆盖98%以上医务人员）；信息科完成医保智能监控系统升级，增加“挂床住院预警”“无指征检查提醒”等功能模块。（二）自查自纠阶段（2025年3-4月）各科室对照重点任务清单，开展全面自查（覆盖门诊、住院、药房、收费等所有医保相关环节），形成《科室自查问题清单》（需包含问题描述、涉及金额、责任人）；医保科利用智能监控系统筛查异常数据（如次均费用异常增长、高值耗材使用量突增），生成《系统预警问题清单》；领导小组办公室汇总两类清单，形成医院《自查问题台账》（共3类20项），并于4月30日前报上级医保部门备案。（三）重点检查阶段（2025年5-7月）内部检查：由审计科牵头，联合医保科、医务科组成检查组，对10个重点科室（如呼吸科、骨科、肿瘤科）开展现场检查，通过抽查病历（每科100份）、核对费用（每科50万元）、访谈患者（每科20人）等方式，核实自查问题整改情况；外部协查：配合医保部门开展飞行检查，提供相关病历、财务、监控等资料，对检查中发现的新问题，24小时内启动调查程序；交叉检查：与同级别医院组建联合检查组，互查医保基金使用情况，重点交换“挂床住院”“串换项目”等隐蔽问题线索。（四）整改提升阶段（2025年8-10月）针对自查和检查中发现的问题，建立“一问题一方案”整改机制，明确责任人和完成时限（一般问题15天内整改，复杂问题30天内整改）；修订完善《医保基金使用管理手册》，将整改措施转化为制度规范（如新增“高值检查双人审核”制度）；开展“整改回头看”，对整改不到位的科室（如问题重复发生率超过20%），约谈科主任并扣减科室年度绩效5%；组织患者满意度调查（发放问卷2000份），重点了解医保结算、费用清单等环节的改进情况，针对性优化服务流程（如增设医保费用查询自助机）。（五）总结评估阶段（2025年11-12月）领导小组对专项行动成效进行全面评估，形成《2025年打击欺诈骗保专项行动总结报告》，内容包括问题整改率、基金追回金额、制度完善情况、医务人员合规意识提升数据等；将专项行动成果纳入科室和个人年度考核（占比15%），对表现突出的科室（如问题发生率下降50%以上）和个人（如主动上报违规线索）给予表彰奖励（科室奖励2万元，个人奖励2000元）；制定《2026年医保基金监管工作计划》，将打击欺诈骗保纳入日常管理，建立“月度自查、季度抽查、年度总评”的长效机制。五、保障措施1.组织保障：领导小组定期听取工作汇报，协调解决跨部门问题（如信息系统数据对接、多科室联合检查）；办公室设立专项工作台账，实行“周调度、月通报”，确保任务落实不打折扣。2.制度保障：修订《医院内部审计制度》，将医保基金使用情况纳入年度审计重点（占比30%）；制定《违规行为责任追究细则》，明确“直接责任（主管医师）、领导责任（科主任）、监管责任（医保科）”三级追责标准，避免“只追下不追上”。3.技术保障：投入80万元升级医保智能监控系统，增加“语义分析”功能（自动识别病历中“患者未到院”“无指征检查”等关键词），实现违规行为实时预警；对接医保部门大数据平台，每月获取“全院医保基金使用排名”“同类医院指标对比”等数据，精准定位风险点。4.教育保障：设立“医保合规文化角”，通过案例展示、漫画解读等形式普及医保法规；建立“医