住院分摊协议书

住院分摊协议书甲方：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方：身份证号码：联系地址：联系电话：鉴于甲、乙双方因[具体事由]需要共同承担住院费用，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方友好协商，达成如下协议：一、住院情况概述1.住院基本信息甲、乙双方因[疾病名称]于[住院日期]入住[医院名称]，住院期间自[起始日期]至[结束日期]。2.费用明细本次住院产生的费用包括但不限于医疗费、护理费、检查费、治疗费、药费、床位费等各项费用，总计金额为人民币[X]元。具体费用明细以医院出具的费用清单为准。二、双方权利与义务甲方权利与义务1.权利有权知晓住院费用的支出情况，要求乙方提供费用明细及相关凭证。在本协议约定的范围内，对费用分摊方式提出合理建议和意见。2.义务按照本协议约定的比例及时支付应承担的住院费用。协助乙方办理与住院费用相关的报销、结算等手续，提供必要的证明材料。不得故意隐瞒或虚报住院费用相关信息，否则应承担由此给乙方造成的损失。乙方权利与义务1.权利有权知晓住院费用的支出情况，要求甲方提供费用明细及相关凭证。在本协议约定的范围内，对费用分摊方式提出合理建议和意见。2.义务按照本协议约定的比例及时支付应承担的住院费用。负责保管住院期间的所有费用凭证，如发票、收据等，并在结算后及时提供给甲方。协助甲方办理与住院费用相关的报销、结算等手续，提供必要的证明材料。不得故意隐瞒或虚报住院费用相关信息，否则应承担由此给甲方造成的损失。三、费用分摊方式1.双方协商确定，甲方承担住院费用的[X]%，即人民币[X]元；乙方承担住院费用的[Y]%，即人民币[Y]元。2.费用结算时间双方应在出院结算后的[X]个工作日内完成费用的分摊支付。甲方应将其承担的费用支付至乙方指定的银行账户，乙方账户信息如下：开户银行：银行账号：户名：四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付应承担的住院费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部应承担的费用及违约金，同时甲方应承担乙方因此遭受的全部损失，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。2.若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付应承担的住院费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部应承担的费用及违约金，同时乙方应承担甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。3.若一方故意隐瞒或虚报住院费用相关信息，导致另一方多承担费用的，隐瞒或虚报方应在发现问题后的[X]个工作日内将多承担的费用返还给对方，并按照多承担费用金额的[X]%向对方支付违约金。同时，隐瞒或虚报方应承担对方因此遭受的全部损失，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充