医疗机构法人签署责任确认表模板

医疗机构法人签署责任确认表模板医疗机构法人作为机构运营的核心责任主体，其责任边界的明确与合规履职的落实，是保障医疗服务质量、维护医患权益及防范法律风险的关键环节。本责任确认表模板旨在通过标准化文本，厘清法人在医疗管理、合规经营、安全保障等维度的核心责任，为医疗机构内部管理及外部监管提供清晰的责任认定依据。一、责任确认表核心要素模板（一）表头信息医疗机构名称：填写《医疗机构执业许可证》登记的全称（需与证照信息完全一致）。法人姓名：法定代表人本人姓名（与工商/卫生健康部门登记信息一致）。确认日期：责任确认的具体年月日（建议与年度考核、证照校验周期同步）。机构类型：区分综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、诊所等（按实际资质填写）。（二）责任事项清单1.医疗质量管理责任承诺严格遵守《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》等法规，确保：诊疗行为符合临床诊疗指南、技术操作规范及行业标准；医务人员资质合规（执业证、职称证等有效且匹配岗位）；病历、处方等医疗文书真实、完整、及时归档；药械管理合规（采购渠道合法、储存使用符合规范、不良反应/事件及时上报）。2.合规经营责任承诺依法依规开展运营活动：证照管理：《医疗机构执业许可证》《营业执照》等核心证照按时校验、变更，严禁超范围执业；医保合规：严格执行医保服务协议，杜绝欺诈骗保、串换项目、过度诊疗等违规行为；广告宣传：医疗广告内容、发布形式符合《医疗广告管理办法》，无虚假宣传或误导性表述；收费管理：医疗服务价格公示透明，收费项目与实际服务一致，无乱收费、分解收费行为。3.安全管理责任承诺落实全流程安全防控：医疗安全：建立医疗纠纷预警与处置机制，主动履行告知义务，妥善处理医患争议；院感防控：执行《医院感染管理办法》，落实消毒隔离、传染病报告、职业防护等制度；消防安全：消防设施合规配置、定期维护，疏散通道畅通，全员掌握应急处置流程；设施安全：医疗设备、建筑设施定期检测维护，确保患者及医务人员人身安全。4.信息管理责任承诺保护医患信息安全：患者隐私：严格遵守《个人信息保护法》《医疗机构病历管理规定》，严禁泄露患者诊疗信息；数据合规：医疗数据采集、存储、传输符合《数据安全法》要求，按规定向卫生健康部门报送统计数据；系统安全：HIS、LIS等信息系统定期维护，防范网络攻击、数据篡改等安全事件。5.应急处置责任承诺建立健全应急管理体系：预案制定：针对突发公共卫生事件、医疗事故、自然灾害等制定专项应急预案；演练培训：每年度组织应急演练，确保员工熟悉处置流程；响应落实：发生突发事件时，第一时间启动预案，配合主管部门开展救援、报告及舆情处置。（三）责任声明本人作为上述医疗机构的法定代表人，已全面知悉并认可本确认表所列责任事项，承诺以个人及机构名义严格履行相关义务。若因未履行或不当履行责任导致医疗事故、合规风险或法律纠纷，本人愿意依法承担行政责任、民事赔偿责任及刑事责任（根据实际后果判定），并接受卫生健康、市场监管、医保等部门的行政处罚及行业惩戒。（四）签署栏法人签字：_________________________（法定代表人亲笔签名）签署日期：_________________________（与表头日期逻辑一致）机构盖章：_________________________（医疗机构公章，骑年盖月）二、填写与使用说明1.表头准确性机构名称、法人姓名需与《医疗机构执业许可证》《营业执照》登记信息完全一致，避免简称或错别字；确认日期建议与年度责任考核、证照校验周期同步，便于管理追溯。2.责任事项细化医疗机构可结合自身规模、专科特点补充责任条款（如医美机构需增加“医疗美容项目合规性”“假体材料溯源管理”等内容），但不得删减模板核心义务。3.签署要求法人签字必须为本人亲笔签署（禁止代签），机构盖章需使用公章（财务章、合同章无效）；签署后需将原件存档于医疗机构行政办公室，副本抄送属地卫生健康局备案。4.更新机制当机构发生法人变更、诊疗科目调整、政策法规更新时，需在30日内重新签署责任确认表，确保责任主体与管理要求的动态匹配。三、注意事项与法律效力1.合法性审查确认表内容不得违反《民法典》《医疗机构管理条例》《基本医疗卫生与健康促进法》等法律法规，若条款与上位法冲突，以上位法为准。2.存档与追溯确认表原件需至少保存至医疗机构注销或法人离职后5年，作为内部管理台账及行政监管、司法调查的重要依据。3.培训与宣贯签署前需组织管理层、核心医务人员学习确认表内容，确保责任要求传递至执行层；可通过内部会议、培训手册等形式强化责任认知。4.法律约束力本确认表是法人与医疗机构、监管部门之间的责任约定文书，可作为认定法人履职情况的关键证据：若发生医疗纠纷、合规违规事件，确认表将结合实际行为，作为判定法人责任的重要参考（需配合行政处罚决定书、司法判决书等形成完整证据链）。结语医疗机构法人责任确认表并非形式化文本，而是医疗质量管理的“责任契约”。通过