体外循环协议书

体外循环协议书甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者或其家属）：姓名：身份证号：地址：联系方式：鉴于乙方因自身病情需要进行体外循环相关医疗服务，甲方具备提供该服务的专业资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方为乙方提供体外循环服务事宜达成如下协议：一、服务内容及要求（一）体外循环服务具体描述1.甲方将为乙方实施体外循环手术，该手术旨在在心脏手术等特定情况下，通过体外循环设备暂时替代心脏和肺的功能，维持全身血液循环和气体交换，为手术创造条件。2.体外循环过程包括但不限于以下步骤：建立体外循环通路，将血液引出体外，经过人工心肺机进行氧合、变温、过滤等处理后再输回体内。3.甲方应使用符合国家质量标准和行业规范的体外循环设备及耗材，确保手术的安全性和有效性。（二）服务要求1.甲方应安排具备丰富经验和专业资质的医疗团队为乙方提供服务，包括但不限于心脏外科医生、体外循环灌注师等。2.术前，甲方应对乙方进行全面的身体检查和评估，制定个性化的手术方案，并向乙方或其家属充分说明手术的风险、过程及预期效果。3.术中，甲方应严格按照既定的手术方案进行操作，密切监测乙方的生命体征和各项生理指标，确保体外循环过程的平稳进行，及时处理可能出现的各种突发情况。4.术后，甲方应给予乙方必要的护理和康复指导，密切关注乙方的恢复情况，及时发现并处理可能出现的并发症。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照本协议约定收取体外循环服务费用。在乙方或其家属违反本协议约定或不配合治疗时，有权采取合理措施维护自身权益。2.义务按照国家法律法规和医疗行业规范，为乙方提供安全、有效的体外循环服务。对乙方的病情、治疗过程及相关信息负有保密义务，未经乙方书面同意，不得向任何第三方披露。负责组织相关医疗人员对乙方进行术前讨论和评估，制定详细的手术计划，并确保手术计划的科学性和可行性。为乙方提供必要的医疗设施和设备，确保其正常运行和维护。在手术过程中，如遇紧急情况需要改变手术方案，应及时向乙方或其家属说明情况，并取得书面同意。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解体外循环手术的相关信息，包括手术风险、过程、预期效果等。有权要求甲方提供优质的医疗服务，并对服务质量进行监督。在对手术方案、医疗措施等有疑问时，有权向甲方提出咨询并要求解释。2.义务如实向甲方告知自身的病情、病史、过敏史等相关信息，积极配合甲方进行术前检查和评估。按照本协议约定及甲方的要求支付体外循环服务费用。签署手术同意书等相关文件，表明对手术风险等的充分理解和接受，并积极配合手术及术后治疗。在术后按照甲方要求进行康复训练和护理，遵守医嘱，定期复查。三、服务费用及支付方式（一）服务费用1.乙方应向甲方支付体外循环服务费用共计人民币元（大写元整）。该费用包含手术费、设备及耗材费、护理费等与体外循环服务相关的所有费用，但不包括可能出现的特殊药品费用、额外检查费用等。2.如因乙方病情需要增加特殊治疗项目或使用特殊药品、耗材等，甲方应提前告知乙方或其家属，经乙方书面同意后，相关费用由乙方另行支付。（二）支付方式1.乙方应在签署本协议之日起日内，向甲方支付服务费用的%作为预付款，即人民币元（大写元整）。2.体外循环手术完成后日内，乙方应支付剩余服务费用，即人民币元（大写元整）。（三）费用调整1.在服务过程中，如遇国家政策调整、医疗服务价格变动等不可抗力因素导致服务费用需要调整的，甲方应提前通知乙方，并按照调整后的价格执行。2.若因甲方自身原因导致服务内容增加或变更，由此产生的额外费用由甲方自行承担，不得向乙方收取。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定提供体外循环服务，或因服务质量问题给乙方造成损害的，应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方的医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等直接损失以及精神损害抚慰金。2.如甲方违反保密义务，向第三方披露乙方的病情及相关信息，应向乙方支付违约金人民币元，并赔偿乙方因此遭受的全部损失。3.若甲方未按照约定的时间和要求组织术前讨论和评估，或手术计划存在重大缺陷导致手术风险增加或手术失败，甲方应承担相应的法律责任，并退还乙方已支付的全部服务费用，同时按照服务费用的%向乙方支付违约金。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向甲方支付违约金。逾期超过日的，甲方有权暂停服务，并要求乙方支付已发生的服务费用及违约金。2.如乙方故意隐瞒病情、病史、过敏史等重要信息，导致甲方在不知情的情况下进行手术，由此产生的一切后果由乙方自行承担，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已提供服务对应的费用及违约金。3.若乙方违反术后康复训练和护理要求，不遵守医嘱，导致病情恶化或出现其他不良后果，乙方应自行承担责任，甲方不承担任何赔偿责任。五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼解决。六、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。2.在履行本协议过程中，如一方提出解除协议，需提前日书面通知对方，并经对方书面同意。因解除协议给对方造成损失的，提出解除方应承担相应的赔偿责任。（二）协议生效与期限1.本协议自双方签字（或盖章）之日