医院卫生档案管理制度说明

医院卫生档案管理制度说明一、制度目的为规范医院卫生档案管理工作，保障档案的完整性、准确性与利用效率，充分发挥档案在医疗服务、行政管理、科研教学等工作中的支撑作用，依据《中华人民共和国档案法》《医疗机构管理条例》及卫生行业档案管理规范，结合本院实际情况，制定本制度。二、管理职责（一）档案管理部门（如院办公室、病案管理科）作为医院档案管理的主管机构，负责统筹规划档案管理工作：制定档案管理实施细则，完善分类、保管、利用等操作流程；组织档案管理培训，指导各科室开展档案收集、整理工作；监督档案管理制度的执行，定期检查各科室档案管理情况；负责档案的集中保管、鉴定、销毁及数字化建设工作。（二）业务科室（临床、医技、职能部门）各科室需指定专人（档案员）负责本科室档案管理，具体职责包括：日常收集、初审本科室产生的档案（如病历、检验报告、会议记录等），确保内容真实、格式规范，无遗漏或虚假信息；配合档案管理部门完成档案的鉴定、利用及应急管理工作。三、档案分类与范围医院卫生档案按内容性质分为四类，具体范围如下：（一）医疗业务档案涵盖医疗服务过程中形成的专业记录，包括但不限于：门急诊病历、住院病历（含电子病历）；检验报告、影像检查报告（CT、MRI、超声等）、病理诊断报告；手术记录、麻醉记录、重症监护记录；传染病报告卡、职业病诊断资料、预防接种记录（公共卫生科）。（二）行政管理档案记录医院管理活动的文件资料，包括：医院章程、规章制度、发展规划、年度总结；党委会、院长办公会会议纪要，行政公文（请示、通知、批复等）；人事档案（非隐私部分，如职称评审、岗位聘任材料）、审计报告、医保协议；荣誉证书、媒体报道、对外合作协议。（三）后勤保障档案反映医院后勤管理与基础设施维护的档案，包括：医疗设备采购合同、安装调试记录、维护保养台账、报废审批表；院区建筑图纸（含消防、给排水、电力系统）、装修改造工程档案；环境卫生监测报告（如消毒效果监测、污水排放检测）、消防设施检查记录；食堂卫生许可证、食材采购索证、员工健康证。（四）科研教学档案记录医院科研与教学活动的档案，包括：科研课题申报书、立项批复、实验数据、学术论文（含发表稿、录用通知）；教学讲义、实习生带教计划、进修人员考核记录；继续医学教育项目资料（如培训通知、课件、签到表）。四、档案收集与整理（一）收集要求1.及时性：医疗业务档案：门急诊病历自患者就诊结束后[X]个工作日内移交，住院病历在患者出院后[X]个工作日内完成质控并移交；行政管理文件：自发布或形成之日起[X]个工作日内移交；后勤、科研教学档案：按项目周期或年度定期移交（如设备维护记录按月整理，科研课题档案在结题后1个月内移交）。2.完整性：各科室需确保档案内容无缺失，如病历需包含主诉、现病史、检查检验结果、诊断、治疗方案等核心要素；设备档案需包含采购合同、验收报告、维修记录等全生命周期资料。（二）整理规范1.分类编号：按“年度—类别—保管期限”进行分类，采用阿拉伯数字编号（如“2023—医疗业务—永久—001”），确保每卷档案有唯一标识。2.装订归档：纸质档案使用无酸纸装订，去除金属物，按顺序排列页码；电子档案统一转换为PDF或XML格式，存储于专用服务器，与纸质档案建立关联索引。3.质量审核：档案移交前，由科室档案员初审，档案管理部门复审，重点检查内容完整性、格式规范性及签字盖章情况，不符合要求的退回整改。五、档案保管与利用（一）保管要求1.库房管理：档案库房需满足“八防”（防火、防潮、防虫、防鼠、防盗、防尘、防光、防高温）要求，温度控制在14-24℃，湿度控制在45%-60%；配备温湿度记录仪、消防灭火器、防虫药剂（如樟脑丸）及监控系统。2.档案存放：纸质档案按类别、年度、保管期限存放于档案柜，柜架需坚固耐用，与墙面保持10cm以上距离；电子档案存储于加密服务器，定期（每月）进行异地备份（如上传至医院云平台）。（二）利用流程1.内部借阅：本院工作人员因工作需要查阅档案，需填写《档案借阅申请表》，经科室负责人签字、档案管理部门审批后，在档案阅览室查阅；如需复制档案，需注明用途，经分管领导批准后办理。2.外部利用：外单位（如医保局、法院、科研机构）需查阅档案时，需出具单位介绍信及经办人身份证，经医院办公室审核、分管领导批准后，在监督下查阅，原则上不提供原件外借。3.数字化利用：档案管理部门逐步推进档案数字化，建立电子档案检索系统（如全文数据库），支持关键词检索（如患者姓名、病历号、检查日期），提升利用效率。六、档案鉴定与销毁1.定期鉴定：每[X]年（如5年）由档案管理部门牵头，组织业务科室、法律/审计人员成立鉴定小组，依据《医院档案保管期限表》（附后），对到期档案的保存价值进行评估。2.销毁流程：对确无保存价值的档案，填写《档案销毁清册》（含档案名称、编号、数量、形成时间），经医院办公会审议、分管领导签字后，报上级主管部门备案；销毁时需有2名以上监督人员在场，采用粉碎或焚毁方式，销毁过程全程录像，销毁记录（含清册、录像截图）永久保存。七、安全与保密管理1.保密等级：患者病历、个人健康信息、科研数据等档案按“机密”管理，仅限授权人员（如经治医师、医保审核员）查阅；行政管理档案中的人事隐私、财务数据等按“内部”管理，限制公开范围。2.人员管理：档案管理人员需签订《保密协议》，定期接受保密培训，严禁向无关人员透露档案内容；离职时需办理档案交接，签订《离职保密承诺书》。3.技术防护：电子档案采用身份认证（如账号密码、指纹识别）、权限控