2025SAHCS指南：HIV预防的暴露前预防

2025SAHCS指南：HIV预防的暴露前预防科学预防，守护健康未来目录第一章第二章第三章PrEP概述适用标准药物与方案目录第四章第五章第六章实施流程监测与管理资源与支持PrEP概述1.定义与机制原理PrEP通过口服抗逆转录病毒药物（如TDF/FTC），在人体内形成药物屏障，阻断HIV病毒进入靶细胞所需的逆转录酶活性，从而阻止病毒复制和建立感染。生物学阻断机制与治疗用药不同，PrEP需在高风险暴露前持续给药，使血液及黏膜组织（如直肠、阴道）维持有效药物浓度，形成预防性保护层。预防性用药特性药物同时作用于游离病毒颗粒和已感染细胞，既能中和进入体内的病毒，又能抑制局部淋巴结中的病毒扩散。双重作用路径高效风险降低临床研究显示规范使用PrEP可使男男性行为者HIV感染风险降低99%，异性恋高危人群感染率下降90%以上，静脉药瘾者感染风险减少74%。相比单一安全套使用，PrEP提供持续性药物防护，尤其适用于安全套使用率低或被动暴露（如性暴力受害者）的特殊场景。长期成本效益分析表明，每预防1例HIV感染可节省约30万美元的终身治疗费用，显著减轻公共卫生负担。基于IPERGAY、PROUD等多项国际多中心随机对照试验数据，WHO将PrEP列为"强烈推荐"干预措施，证据等级为1A级。多重防护优势医疗经济价值循证医学支持核心益处与证据基础要点三政策规范化进程全球已有100余国将PrEP纳入国家艾滋病防控体系，其中美国、法国等国家实现医保全覆盖，非洲多国通过国际援助项目推广免费发放。要点一要点二方案多样化发展主流用药从初始的TDF/FTC每日方案，扩展至按需"2-1-1"方案（男男性行为者专用）、长效注射剂型（如卡博特韦）等创新模式。区域覆盖差异高收入国家PrEP使用者占全球总量的75%，而撒哈拉以南非洲等高流行区覆盖率不足15%，存在显著医疗资源分配不均现象。要点三全球应用现状适用标准2.行为风险评估通过详细的行为访谈（如无保护性行为、多性伴侣、注射吸毒等）识别HIV感染高风险个体，重点关注性活跃期青少年、男男性行为者及跨性别女性。流行病学数据匹配结合地区HIV流行率（如撒哈拉以南非洲、重点城市MSM群体），优先覆盖发病率≥3%的社区或人群。生物标志物辅助对性传播感染（如梅毒、淋病）阳性患者进行HIV风险分层，此类人群PrEP需求率显著升高。高风险人群识别方法量化评估工具包含7项核心指标（如近期性伴侣HIV状态、避孕套使用频率），总分≥10分建议启动PrEP。WHOHIV风险评分表整合患者年龄、性别、用药史等变量，实时生成风险概率，阈值≥5%年感染率时推荐干预。SAHCS动态模型通过算法排除妊娠期、肾功能不全者（eGFR<60ml/min），确保安全性。PrEP适用性决策树简化版问卷（3分钟完成）用于基层医疗机构初筛，敏感度达92%。社区快速筛查工具风险评估工具应用药物相互作用禁忌禁止与利福平、卡马西平等强CYP3A4诱导剂联用，可能导致替诺福韦浓度不足。肾功能限制基线肌酐清除率<30ml/min禁用富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF），需换用TAF或注射方案。过敏史核查对恩曲他滨或替诺福韦过敏者禁用口服PrEP，需选择卡替拉韦注射剂等替代方案。禁忌症排除标准药物与方案3.常用药物种类介绍替诺福韦酯/恩曲他滨合剂（TDF/FTC）：作为全球主流PrEP药物方案，该合剂通过抑制HIV逆转录酶活性阻断病毒复制，适用于性传播高风险人群。需注意其可能造成肾功能指标轻微升高，需定期监测肌酐清除率。长效注射方案：以卡博特韦（Cabotegravir）为代表的长效注射制剂，通过肌肉注射实现2个月持续保护，解决了口服用药依从性问题。但存在注射部位反应和药物相互作用风险，需严格筛选适用人群。新型复合制剂TAF/FTC：相比传统TDF方案具有更好的肾脏和骨骼安全性，特别适合存在骨质疏松风险或轻度肾功能异常者，但需注意其在高体重指数人群中的有效性数据有限。01推荐TDF/FTC每日固定时间服用，保持稳定血药浓度。适用于性行为频繁（每周≥2次）或无法预测暴露时间者，要求用药依从性达到90%以上才能确保最佳防护效果。每日口服方案02针对男男性行为者设计的按需服药模式，首次性行为前2小时服用双倍剂量，之后24小时和48小时各服单剂量。需严格遵循时间窗要求，不适用于阴道性交或注射吸毒人群。事件驱动型方案（2-1-1）03针对特定高风险时段（如Pride活动季）设计的短期强化预防方案，需提前1周启动每日用药并持续至风险期结束后2周，需配合行为风险评估使用。季节性给药策略04对口服依从性差者可在专业指导下转为长效注射方案，但需注意转换前需完成4周口服药物导入期以确保有效防护浓度建立。转换给药途径策略给药方案优化特殊人群适应调整需评估生长发育状况，16岁以下仅推荐TDF/FTC每日方案，需加强用药监督和依从性支持，同时监测骨密度变化。青少年群体肌酐清除率30-60mL/min时需调整TDF剂量或改用TAF方案，低于30mL/min禁用PrEP，建议每3个月监测肾功能指标。肾功能不全者停用含TDF/TAF的PrEP方案可能引发乙肝复发，需在停药后持续监测肝功能6个月，必要时转换抗病毒治疗方案。合并乙肝感染者实施流程4.采用标准化问卷（如HIRI-MSM）量化高危暴露频率、伴侣HIV状态及安全套使用情况，确定PrEP适用性等级。性行为风险评估通过第四代抗原/抗体联合检测或核酸检测，确保受试者当前为HIV阴性状态，排除窗口期感染风险。HIV检测确认检测血清肌酐清除率（eGFR），确保≥60mL/min（若使用富马酸替诺福韦酯方案），避免药物性肾损伤风险。肾功能评估基线评估步骤个性化用药方案根据使用者感染风险（如MSM人群、性工作者等）、肝肾功能状况选择每日服药或按需服药模式，并开具FDA/CFDA批准药物（如TDF/FTC组合）。药物相互作用审查需评估使用者当前用药情况，特别注意与抗结核药物、激素类药物的潜在相互作用，调整剂量或更换方案。用药依从性教育指导使用者建立服药提醒系统，强调漏服补救措施（如24小时内补服双倍剂量），并提供可视化用药日历辅助记忆。不良反应预案告知常见副作用（如胃肠道反应、头痛）的应对方法，建立紧急医疗联络通道处理严重反应如乳酸酸中毒。01020304处方启动与管理01每3个月进行HIV抗体检测和病毒载量检测，及时发现突破性感染并切换治疗方案。季度HIV检测02对于使用含替诺福韦方案者，每6个月复查血肌酐和尿蛋白，出现eGFR<60ml/min时需调整用药。肾功能动态监测03通过结构化问卷定期评估使用者暴露风险变化（如性伴数量、安全套使用率），动态调整预防策略。行为风险再评估随访监测安排监测与管理5.实验室监测要点基线检测：在启动PrEP前需完成全面的实验室评估，包括HIV抗体检测（确认阴性状态）、肾功能检查（肌酐清除率评估）、乙肝/丙肝血清学检测及性传播感染（如梅毒、淋病）筛查，确保用药安全性。定期随访检测：每3个月重复HIV检测以排除血清转换，同时监测肾功能（肌酐、估算肾小球滤过率）和骨密度（长期使用者），及时发现替诺福韦相关肾毒性或骨代谢异常。耐药性监测：对突破性HIV感染病例需进行耐药基因检测，明确是否因PrEP药物耐药导致，并调整后续治疗方案。常见于用药初期，表现为恶心、腹泻，建议随餐服用或分次给药，严重者可短期使用止吐药或蒙脱石散对症处理，通常2-4周内自行缓解。胃肠道反应若肌酐清除率持续低于60mL/min，需考虑替换为恩曲他滨/丙酚替诺福韦（F/TAF）方案或暂停PrEP，并转诊至肾病专科进一步评估。肾功能异常长期使用者应每1-2年进行双能X线吸收测定（DXA），补充钙剂（1200mg/日）和维生素D（800-1000IU/日），必要时换用对骨影响更小的F/TAF组合。骨密度下降定期监测血脂、血糖，对出现胰岛素抵抗者建议增加运动干预，必要时联合二甲双胍等药物控制代谢异常。代谢综合征风险副作用处理策略依从性提升措施推广PrEP专用APP或短信提醒系统，设置服药闹钟、复诊提示，并与电子药盒联动，实时反馈用药记录至医疗团队。数字化提醒工具建立PrEP使用者社群，通过经验分享、心理互助和成功案例展示增强持续用药信心，尤其针对MSM（男男性行为者）和跨性别群体。同伴支持计划采用动机性访谈技术，帮助患者分析个人风险-获益比，定制个性化服药方案（如按需PrEP或每日PrEP），定期进行依从性咨询与行为强化。医患共同决策资源与支持6.针对不同文化水平和认知能力的患者群体，开发多语言、图文并茂的PrEP用药指导手册，详细说明药物作用机制、正确使用方法和常见问题解答，确保患者充分理解治疗方案。通过短视频、动画等数字化形式，直观展示长效注射剂（如CAB-LA）和阴道环（DVR）的操作流程，降低因操作不当导致的预防失败风险，尤其适用于低资源地区或数字原生代年轻群体。针对高风险人群（如性工作者、男男性行为者）设计专项教育材料，结合其行为特点和生活场景，提供隐私保护咨询和应急处理方案，增强预防措施的实用性。提升用药依从性消除信息壁垒定制化宣教内容患者教育材料资源决策辅助工具开发风险评估量表（如HIV暴露频率、合并用药筛查表），帮助医生快速判断患者适用PrEP的类型（口服/注射/阴道环）及剂量调整策略。电子处方系统集成在医疗机构信息系统中嵌入PrEP处方模板，自动提示药物相互作用警告（如与抗结核药物的冲突）和随访提醒功能，减少人为疏漏。区域性适配指南根据非洲南部不同国家的医疗资源分布（如冷链条件、实验室检测能力），制定分层实施方案，优先推荐长效注射剂在偏远地区的使用。临床工具与指南应用同伴教育体系培训HIV阴性但高风险行为的志愿者作为“PrEP倡导者”，通过现身说法分享用药体验，解决社区成员对药物副作用（如注射部位反应）的顾虑。建立线上匿名咨询平台，由专