内科学第二篇 第十四章 急性呼吸窘迫综合征

内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:男性，40岁，肥胖。因饮酒后突发左上腹部疼痛，入院查血、尿淀粉酶升高，B超示胰腺弥漫性增大，周边积液，诊断为急性坏死性胰腺炎。治疗两天后突然出现呼吸困难，不伴发热、咳嗽、咳痰，查体：患者烦躁不安，大汗，呼吸频率38次/分，口唇发绀，双肺闻及少量湿啰音，面罩吸氧无改善，呼吸困难进行加重。血气分析示PaO₂5.33kPa（40mmHg），PaCO₂4.0kPa（30mmHg）。胸片示双肺纹理增重，模糊。此患者最可能并发A.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）B.肺部感染C.支气管哮喘D.张力性气胸E.Ⅱ型呼吸衰竭答案：A标准解析患者中年男性，因饮酒后突发急性坏死性胰腺炎治疗（急性呼吸窘迫综合征的危险因素。治疗两天后突然出现呼吸困难，不伴发热、咳嗽、咳痰，查体：患者烦躁不安，大汗，呼吸频率38次/分（正常12～20次/分），口唇发绀，双肺闻及少量湿啰音，面罩吸氧无改善，呼吸困难进行加重，符合ARDS（急性呼吸窘迫综合征）进行性加重的呼吸困难及发绀的特点。血气分析示PaO₂5.33kPa（40mmHg，正常值＞95mmHg），PaCO₂4.0kPa（30mmHg，正常值35～45mmHg）。胸片示双肺纹理增重，模糊，为典型的双肺弥漫渗出性改变。结合患者病史，临床表现，实验室检查诊断为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）（A对）。其病理生理的主要改变是肺容积减少、肺顺应性降低和严重通气/血流比例失调。肺部感染（B错）临床表现常见症状为咳嗽、咳痰，且大多数病人有发热。支气管哮喘（C错）临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数病人可自行缓解或经治疗后缓解。张力性气胸（D错）胸片典型表现为外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线，线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。Ⅱ型呼吸衰竭（E错）高碳酸血症性呼吸衰竭，血气分析特点是PaO₂＜60mmHg，同时伴有PaCO₂＞50mmHg。内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:ARDS患者A.限制性通气功能障碍B.弥散功能降低C.二者均可有D.二者均可无答案：C标准解析ARDS的主要病理特征是炎症导致的肺微血管通透性增高，肺泡腔渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜形成使呼吸膜增厚，影响气体交换，导致弥散功能降低（B对），病变进一步发展导致肺间质纤维化，出现肺容积减少、肺顺应性降低等限制性通气功能障碍（A对）的表现。本题AB均对，正确答案为C。内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:急性呼吸窘迫综合征中出现肺水肿的主要机制是A.肺微血管内静水压升高B.肺血管收缩致肺动脉压升高C.肺淋巴回流障碍D.血浆渗透压降低E.肺泡-毛细血管膜损伤致通透性升高答案：E标准解析急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指由各种肺内和肺外致病因素所导致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭。主要病理特征是炎症反应导致的肺泡-毛细血管膜损伤致通透性升高（E对），肺泡腔渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜形成。内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:男，34岁。四肢广泛挤压伤后3小时急诊入院。查体：血压85/65mmHg，呼吸急促，口唇发绀，双肺可闻及湿啰音，心率140次/分。血气分析（未吸氧）：PaO₂

50mmHg，PaCO₂30mmHg，除扩容治疗外，此时应首选的治疗措施为A.应用糖皮质激素B.持续高浓度吸氧C.持续低浓度吸氧D.静脉应用抗生素E.机械通气答案：E标准解析患者为青年男性，有四肢广泛挤压伤史（大面积创伤，是急性呼吸窘迫综合征的常见危险因素），现出现呼吸急促，口唇发绀，双肺可闻及湿啰音，心率增快（急性呼吸窘迫综合征常见表现及体征），血气分析（未吸氧）：PaO₂50mmHg（正常为＞60mmHg），PaCO₂30mmHg（正常为35～45mmHg）（符合ARDS的典型改变为PaO₂降低，PaCO₂降低），综合患者病史、症状、体征及辅助检查，考虑诊断为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），此时除扩容治疗外，应及早进行机械通气（E对），维持充分的通气和氧合，以支持脏器功能。应用糖皮质激素（A错）在ARDS的治疗中治疗价值尚不确定。持续高浓度吸氧（B错）可提高PaO₂，但是多数患者需使用机械通气。持续低浓度吸氧（C错）适用于伴明显CO₂潴留的低氧血症。静脉应用抗生素（D错）在ARDS中的治疗价值尚不确定。内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:女性，21岁学生，不慎溺水后2小时出现呼吸困难急诊入院。查体：BP90/60mmHg，R40次/分，P120次/分。烦躁不安，唇发绀，双肺可闻及湿啰音，胸片示双肺呈大片状浸润阴影。1问:为明确诊断，该患者首选的检查是A.心电图B.脑部CTC.血气分析D.超声心动图E.心肌损伤标志物答案：C标准解析患者年轻女性，有溺水史（是急性呼吸窘迫综合征的常见危险因素），出现有呼吸困难，查体有血压下降，呼吸及心率增快，口唇发绀，两肺有湿啰音，胸片有大片状浸润阴影，根据其临床表现和体征，考虑诊断为急性呼吸窘迫综合症，首选的检查为血气分析（C对），其中PaO₂/FiO₂≤300mmHg是诊断ARDS的必要条件。心电图（A错）主要用来诊断心血管疾病，尤其是心律失常的诊断。脑部CT（B错）对诊断脑出血，脑梗塞及脑部占位性病变有意义。超声心动图（D错）主要用来诊断心脏瓣膜病及先天性心脏病。心肌损伤标志物（E错）主要诊断心肌梗死等疾病（这些检查均不能分析肺功能、明确ARDS的诊断）。内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:女性，21岁学生，不慎溺水后2小时出现呼吸困难急诊入院。查体：BP90/60mmHg，R40次/分，P120次/分。烦躁不安，唇发绀，双肺可闻及湿啰音，胸片示双肺呈大片状浸润阴影。1问:假设诊断成立，在治疗中应及早使用的是A.高浓度鼻导管吸氧B.增加输液量C.面罩吸氧D.输胶体液E.PEEP答案：E标准解析患者年轻女性，有溺水史（是急性呼吸窘迫综合征的常见危险因素），出现有呼吸困难，查体有血压下降，呼吸及心率增快，口唇发绀，两肺有湿啰音，胸片有大片状浸润阴影，根据其临床表现和体征，考虑诊断为急性呼吸窘迫综合症，故应首先进行机械通气，主要措施包括合适水平的PEEP（E对）和小潮气量。高浓度鼻导管吸氧（A错）、面罩吸氧（C错）可提高PaO₂，但是多数患者需使用机械通气。ARDS的患者以可以允许的较低循环容量来维持有效循环，严格控制输入的液体量，保持体液的负平衡，每天出入液体量一般控制在入量比出量少500ml左右，故不应增加输液量（B错）。ARDS早期，除非有低蛋白血症，否则不宜输注胶体液（D错）。内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:男，50岁。急性胰腺炎胆囊造瘘，胰腺引流术后，禁食，胃肠减压，输液及积极抗感染治疗，吸入高浓度纯氧。动脉血气分析：pH7.48，PaO₂53mmHg，PaCO₂34mmHg。胸片显示双肺广泛大片状阴影，心电图示窦性心动过速。该病人最有可能的诊断是A.肺梗死B.急性心力衰竭C.急性呼吸窘迫综合征D.术后肺不张E.败血症答案：C标准解析患者为中老年男性，有胰腺炎的病史（是急性呼吸窘迫综合征的常见危险因素），现吸入高浓度纯氧，动脉血气分析：pH7.48，PaO₂53mmHg（正常为＞60mmHg），PaCO₂34mmHg（正常为35-45mmHg）（符合急性呼吸窘迫综合征血气分析的典型改变：PaO₂降低，PaCO₂降低，PH升高），胸片显示双肺广泛大片状阴影，根据其临床表现和辅助检查，考虑诊断急性呼吸窘迫综合征（C对）。肺梗死（P100）（A错）为肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，其临床表现为呼吸困难、胸痛及咯血，X线胸片可显示：肺动脉阻塞征、肺动脉高压征及右心扩大征、肺组织继发改变，与患者临床表现以及X线表现不符，故不作为首选诊断。急性心力衰竭（P174-P175）（B错）表现为突发严重呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰，胸部X线片显示：肺水肿时可看到蝶形肺门，严重肺水肿时，为弥漫满肺的大片阴影，与本例患者不相符，且急性胰腺炎一般不会诱发急性心力衰竭。术后肺不张（D错）多见于胸部手术后，表现为胸闷，胸痛，呼吸困难等，胸部X线片可看到不张的肺组织透亮度降低，均匀性密度增高，与本患者症状不符。败血症（E错）会出现高热寒战，有神志改变，心肌炎，感染性休克，弥散性血管内凝血（DIC）等，均和本例患者不符。内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:急性呼吸窘迫综合征最重要的临床特征是A.双肺渗出性病变B.呼吸困难和体位无关C.呼吸频率显著增加D.顽固性低氧血症E.混合型呼吸困难答案：D标准解析急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的肺形态改变有两个特点，一是肺水肿和肺不张在肺内呈不均一分布，二是肺水肿和肺泡萎陷，使功能残气量和有效参与气体交换的肺泡数量减少，这些可引起严重通气/血流比例失调、肺内分流和弥散障碍，造成顽固性低氧血症，且不能被普通的吸氧方法所纠正，故最重要的临床特征是顽固性低氧血症（D对）。双肺渗出性病变（A错）、呼吸困难和体位无关（B错）、呼吸频率显著增加（C错）、混合型呼吸困难（E错）均无特异性，普通肺炎即可有这些症状。内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:ARDS时出现肺泡Ⅱ型细胞损伤，表面活性物质减少，可引起的病理改变是A.肺不张、肺泡萎陷B.肺水肿C.肺内含铁血黄素沉着D.肺小叶间隔增宽答案：A标准解析肺表面活性物质的主要作用是降低肺泡液-气界面的表面张力，减小肺泡的回缩力，降低吸气阻力，维持肺泡稳定性，防止肺水肿。ARDS时，出现肺泡Ⅱ型细胞损伤，肺泡表面活性物质减少，肺泡回缩力增加，导致肺不张、肺泡萎陷（A对）；肺泡表面活性物质减少，也可导致肺水肿（B错），但其为肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞受损所致，不为最佳选项；肺小叶间隔增宽（D错）为肺水肿的继发性改变；肺内含铁血黄素沉着（C错）为慢性肺淤血的特征性表现。内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:以下哪项不是ARDS的病理和病理生理改变A.肺间质水肿B.肺表面活性物质增加C.通气/血流比例失调D.弥散障碍E.低氧血症答案：B标准解析ARDS（急性呼吸窘迫综合征）由于肺泡膜通透性增加与肺表面活性物质减少（B错，为本题正确答案），引起肺间质水肿（A对）和肺泡水肿以及小气道陷闭和肺泡萎陷不张，引起病变部位的肺泡通气不足，通气/血流比例变小，部分未经氧合或未经充分氧合的静脉血（肺动脉血）通过肺泡的毛细血管或短路流入动脉血（肺静脉）中，导致通气/血流比例失调（C对）。ARDS肺泡表面的透明膜由凝结的血浆蛋白、细胞碎片、纤维素及残余的肺表面活性物质混合形成，肺泡膜的弥散面积、厚度和通透性均发生改变，出现弥散障碍（D对）。其病理和肺形态改变可引起肺顺应性降低、肺内分流增加，造成低氧血症（E对）和呼吸窘迫。内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:急性呼吸窘迫综合征所致顽固性低氧血症的主要机制是A.限制性通气功能障碍B.弥散功能障碍C.通气/血流比例失衡D.分流率增加E.呼吸功能增加答案：D标准解析急性呼吸窘迫综合征，指由各种肺内和肺外致病因素所导致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭，该病病理过程可分为三个阶段：渗出期、增生期和纤维化期。分流率增加（D对）为其所致顽固性低氧血症的主要机制，由于渗出期肺泡膜通透性增加与肺表面活性物质减少，引起肺间质和肺泡水肿以及小气道陷闭和肺泡萎陷不张，引起肺顺应性降低肺内分流率增加，造成顽固性低氧血症和呼吸窘迫。限制性通气功能障碍（A错）多出现于肺部无病变而胸廓活动度受限的疾病，例如：肺间质纤维化、胸廓畸形、胸腔积液、胸膜增厚或肺切除术后；氧弥散功能失调（B错），指O2、CO2等气体通过肺泡膜进行交换的物理弥散过程发生障碍，常为I型呼吸衰竭的主要机制；肺泡通气/血流比例失调（C错）有两种主要形式，①部分肺泡通气不足：肺部病变如肺泡萎陷、肺炎、肺不张、肺水肿等引起病变部位的肺泡通气不足，通气/血流比例变小；②部分肺泡血流不足：肺血管病变如肺栓塞引起栓塞部位血流减少，通气/血流比例增大。呼吸功能增加（E错）：发热、寒战、呼吸困难和抽搐均增加氧耗量，氧耗量增加导致肺泡氧分压下降时，正常人可通过增加通气量来防止缺氧的发生。内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:成人急性呼吸窘迫综合征最常见的呼吸特点是A.呼吸浅慢B.呼吸浅快C.呼吸深慢D.呼吸不规则E.呼吸深快答案：E标准解析成人急性呼吸综合征即急性呼吸窘迫综合征（ARDS），ARDS其呼吸困难的特点是呼吸深快、费力（E对），病人常感到胸廓紧束、严重憋气，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧疗法改善，亦不能用其他原发心肺疾病（如气胸、肺气肿、肺不张、肺炎、心力衰竭）解释。呼吸浅慢一般见于吗啡、巴比妥类药物和有机磷杀虫药中毒（A错）。呼吸浅快一般见于精神性呼吸困难，临床上一般见于焦虑症、癔症病人（B错）。呼吸深慢一般见于神经源性呼吸困难，临床上一般见于重症颅脑疾病（C错）。呼吸不规则一般见于中枢神经系统疾病，常见如脑炎、脑膜炎等（D错）。内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:男，40岁。1小时前游泳时溺水送来急诊。查体：P120次/分，R34次/分，BP90/60mmHg，神志尚清，烦躁不安，口唇发绀，双肺可闻及广泛湿性啰音，动脉血气分析（FiO₂=50%）；pH7.52，PaCO₂30mmHg，PaO₂60mmHg。1问:该患者出现严重呼吸衰竭最主要的原因是A.肺泡通气量下降B.弥散功能障碍C.呼吸中枢活动减弱D.肺内分流显著增加E.通气/血流比例失调答案：D标准解析患者中年男性，溺水送来急诊。查体：P120次/分（正常值60～100次/分），R34次/分（正常12～20次/分），BP90/60mmHg（正常值90～120/60～90mmHg），神志尚清，烦躁不安，口唇发绀（缺氧表现），双肺可闻及广泛湿性啰音，动脉血气分析（FiO₂=50%）；pH7.52，PaCO₂30mmHg（正常值35～45mmHg），PaO₂60mmHg（正常值80~100mmHg）。PaO₂/FiO₂正常值为400-500mmHg，≤300mmHg是诊断ARDS的必要条件。该患者PaO₂/FiO₂=120mmHg，可诊断为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。其病理和肺形态改变可引起肺顺应性降低、肺内分流增加（D对），造成顽固性低氧血症和呼吸窘迫。虽然ARDS也可引起肺泡弥散功能障碍、通气／血流比例失调，但不是导致ARDS的最重要原因（BE错）。肺泡通气量下降是Ⅱ型呼吸衰竭的主要原因（A错），该患者PaCO₂30mmHg，PaO₂60mmHg为Ⅰ型呼吸衰竭。ARDS早期，呼吸中枢活动加强，可导致呼吸加深加快（C错）。内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:男，51岁，重症肺炎患者，入院后次日病情加重，突发持续性呼吸急促，发绀，伴烦躁，呼吸频率38次/分，心率108次/分，律齐，两肺可闻及湿啰音。血气分析：pH7.34，PaO₂50mmHg，PaCO₂30mmHg。胸片示两中下肺纹理增多模糊，斑片状阴影，心胸比例正常。1问:为缓解病人的呼吸困难，最好采用A.2通气B.持续气道正压通气（CPAP）C.呼气末正压通气（PEEP）D.高浓度吸氧E.双气道正压通气（Bi-PAP）答案：C标准解析患者为中老年男性，患有重症肺炎（重症肺炎为急性呼吸窘迫综合征的危险因素），入院后次日病情加重，突发持续性呼吸急促，发绀，伴烦躁，呼吸频率38次/分，心率108次/分，律齐，两肺可闻及湿啰音，血气分析：pH7.34，PaO₂50mmHg（正常为＞60mmHg），PaCO₂30mmHg（正常为35～45mmHg）（符合ARDS的典型改变为PaO₂降低，PaCO₂降低），胸片示两中下肺纹理增多模糊，斑片状阴影，符合成人呼吸窘迫综合征（ARDS）的临床表现及辅助检查，诊断为ARDS，故应尽早进行机械通气，包括合适水平的呼气末正压通气（PEEP）（C对）和小潮气量。2通气（A错）可用于急性呼吸衰竭的治疗。高浓度吸氧（D错）可用于不伴CO₂潴留的低氧血症。双气道正压通气（Bi-PAP）（E错）主要用于多种急、慢性呼吸衰竭的治疗。内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:男，51岁，重症肺炎患者，入院后次日病情加重，突发持续性呼吸急促，发绀，伴烦躁，呼吸频率38次/分，心率108次/分，律齐，两肺可闻及湿啰音。血气分析：pH7.34，PaO₂50mmHg，PaCO₂30mmHg。胸片示两中下肺纹理增多模糊，斑片状阴影，心胸比例正常。1问:对输液的要求是A.入量＞出量（＞500ml）B.入量＞出量（＞600ml～1000ml）C.入量=出量D.入量＜出量（＜500ml～1000ml）E.不限制胶体溶液答案：D标准解析患者为中老年男性，患有重症肺炎（重症肺炎为急性呼吸窘迫综合征的危险因素），入院后次日病情加重，突发持续性呼吸急促，发绀，伴烦躁，呼吸频率38次/分，心率108次/分，律齐，两肺可闻及湿啰音，血气分析：pH7.34，PaO₂50mmHg（正常为＞60mmHg），PaCO₂30mmHg（正常为35～45mmHg）（符合ARDS的典型改变为PaO₂降低，PaCO₂降低），胸片示两中下肺纹理增多模糊，斑片状阴影，符合成人呼吸窘迫综合征（ARDS）的临床表现及辅助检查，诊断为ARDS。ARDS的患者以可以允许的较低循环容量来维持有效循环，严格控制输入的液体量，保持体液的负平衡，每天出入液体量一般控制在入量比出量少500ml左右（D对ABC错）。ARDS早期，除非有低蛋白血症，否则不宜输注胶体液（E错）。内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:下列选项中，符合ARDS诊断标准的是A.PaO₂/FiO₂≤200mmHg，PCWP≤18mmHgB.PaO₂/FiO₂≤300mmHg，PCWP≤18mmHgC.PaO₂/FiO₂≤200mmHg，PCWP≥18mmHgD.PaO₂/FiO₂≤300mmHg，PCWP≥18mmHg答案：B标准解析急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指短时间内由于各种肺内外致病因素（严重感染、创伤、休克等）导致的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的急性的、进行性临床综合征（缺氧性急性呼吸衰竭），在较早阶段（1994年美欧共识会议），为了强调ARDS是一动态发病过程，提出了急性肺损伤（ALI）的概念，ALI代表早期和病情相对较轻的阶段，ARDS代表后期病情较为严重的阶段，但目前（2012年ARDS柏林定义）已经取消了ALI的命名，即原ALI相当于现在的轻症ARDS。根据ARDS（ALI）的命名和定义的发展情况，结合十版教材和14版实用内科学相关数据，ARDS的诊断标准中血气指标为PaO₂/FiO₂≤300mmHg，PCWP≤18mmHg（B对）。原参考答案选择A的数据来源为旧版教材（七版内科学P153中提到ARDS诊断标准包括PaO₂/FiO₂≤200mmHg，PCWP≤18mmHg）。需注意PCWP（肺毛细血管分压）和PAWP（肺动脉楔压）在临床上两者意义一般相同。内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:对鉴别急性呼吸窘迫综合征（ARDS）与心源性肺水肿最有价值的检查是A.肺功能B.超声心动图C.动脉血气分析D.胸部X线片E.Swan-Ganz导管答案：B标准解析急性呼吸窘迫综合征（ARDS）与心源性肺水肿最有价值的检查是超声心动图（B对）。超声心动图有助于鉴别心源性肺水肿和指导治疗，且具有无创、无辐射、可重复等优点。如条件允许，在诊断ARDS时应常规进行心脏超声检查。肺功能（A错）主要对某些早期肺部疾病的早期诊断具有重要价值。动脉血气分析（C错）是判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度的可靠指标。胸部X线（D错）对于明确肺部病变部位、性质以及有关气管、支气管通畅程度有重要价值。Swan-Ganz导管（E错）测定肺动脉楔压（PAWP）＞18mmHg可以很好地提示急性左心衰和心源性肺水肿，但需要关注心源性肺水肿和ARDS有合并存在的可能性，因此目前认为PAWP＞18mmHg并非ARDS的排除标准，如果呼吸衰竭的临床表现不能完全用左心衰竭解释时，仍应考虑ARDS的诊断。另Swan-Ganz导管置入损伤大，并发症较多，已不作为鉴别心源性肺水肿的常规检查手段。内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:对成人呼吸窘迫综合征的治疗采用A.高压氧疗B.持续低流量给氧C.无控制性给氧D.鼻导管持续高浓度给氧E.呼气末正压给氧答案：E标准解析成人呼吸窘迫综合征首选的措施是呼气末正压给氧（E对）。PEEP（呼气末正压通气）可使萎陷的小气道和肺泡开放，防止肺泡随呼吸周期反复开闭，使呼气末肺容量增加，并可以减轻肺损伤和肺泡水肿。呼气末正压给氧可以在此基础上缓解顽固性低氧血症；持续低流量给氧（十版内科学P30）（B错）主要用于慢性阻塞性肺疾病；无控制性给氧（C错）用于中、重度肺炎；高压给氧（A错）可用于气性坏疽、Buerger病（闭塞性血栓性脉管炎）、急性呼衰等；鼻导管持续高浓度给氧（D错）主要用于新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS），早产儿呼吸暂停，预防拔管失败的支持治疗，是一种新型的无创呼吸支持模式。内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:女性，39岁，既往体健，外伤致多处骨折，3天后发生呼吸困难，呼吸频率40次/分，脉搏130次/分，BP140/80mmHg。血气分析pH7.28，PaCO₂34mmHg，PaO₂40mmHg，HCO₃⁻16mmol/L，最可能的诊断为A.急性左心衰B.ARDSC.张力性气胸D.急性喉头水肿E.支气管哮喘答案：B标准解析中年女性，既往体健，外伤致多处骨折3天后发生呼吸困难，为明确诱因下1周内出现的急性或进展性呼吸困难，明确诱因为外伤骨折。呼吸频率40次/分（正常值12-20次/分），脉搏130次/分（正常值60-100次/分），BP140/80mmHg，呼吸明显加快，心率高于正常，血压偏高，可能还是呼吸困难导致机体缺氧而发生的代偿性心脏射血增加。血气分析pH7.28（正常为7.35～7.45），PaCO₂34mmHg（正常值35～45mmHg），PaO₂40mmHg（正常为＞60mmHg），HCO₃⁻16mmHg/L（正常值24mmol/L），提示发生了Ⅰ型呼吸衰竭，是由换气功能障碍引起，包括气道阻塞、肺组织和肺血管病变，如ARDS（B对）。急性左心衰（A错）临床表现为突发严重呼吸困难，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。张力性气胸（C错）、支气管哮喘（E错）主要通过减少肺扩张运动、阻塞气道、缩窄气道口径等途径影响肺通气功能，导致Ⅱ型呼吸衰竭。内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:女性，42岁，因“急性重症胰腺炎”入院。2天来经保守治疗，发热及腹痛略好转，但逐渐出现呼吸困难，予面罩吸氧（氧流量6升/分）后血气分析显示：pH7.52，PaO₂63mmHg，PaCO₂24mmHg。查体：体温38.5℃，呼吸30次/分，血压130/80mmHg，双肺呼吸音清晰，心率105次/分，律整，A₂＞P₂，中上腹压痛（+），肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。胸片示双肺外带少许渗出性病变。该患者出现呼吸困难最可能的原因是A.ARDSB.吸入性肺炎C.心力衰竭D.肺栓塞答案：A标准解析患者急性重症胰腺炎保守治疗2天（72小时内）出现呼吸困难（胰腺炎为ARDS的常见危险因素），面罩吸氧后血气结果为pH7.52，PaO₂63mmHg，PaCO₂24mmHg（pH正常值为7.35～7.45，PaO₂正常值为95～100mmHg，PaCO₂正常值为35～45mmHg），仍然处于低氧血症，呼吸性碱中毒状态，通常吸氧疗法不能改善（ARDS血气特点）。临床上PaO₂/FiO₂≤300mmHg（PaO₂/FiO₂正常值为400～500mmHg）是诊断ARDS的必要条件，本例吸入氧气浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）=21+4×6=45%，PaO₂/FiO₂=63/0.45=140mmHg，且胸片示双肺外带渗出性病变（ARDS的影像学表现），符合ARDS诊断，因此该患者出现呼吸困难最可能的原因是ARDS（A对）；吸入性肺炎（B错）通常有误吸史，表现为剧烈咳嗽，晚期才会出现呼吸困难；左心衰竭（P168）常为端坐呼吸，伴粉红色咳痰，胸片显示肺淤血、心脏扩大影，右心衰竭（P167）常表现为颈静脉怒张、肝脾肿大、双下肢水肿等（C错）；肺栓塞（P100）（D错）主要表现为突发呼吸困难，常伴有胸痛、烦躁不安，甚至晕厥，且肺动脉区第二心音亢进（P₂＞A₂）。内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:女性，42岁，因“急性重症胰腺炎”入院。2天来经保守治疗，发热及腹痛略好转，但逐渐出现呼吸困难，予面罩吸氧（氧流量6升/分）后血气分析显示：pH7.52，PaO₂63mmHg，PaCO₂24mmHg。查体：体温38.5℃，呼吸30次/分，血压130/80mmHg，双肺呼吸音清晰，心率105次/分，律整，A₂＞P₂，中上腹压痛（+），肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。胸片示双肺外带少许渗出性病变。该患者出现低氧血症最主要的机制是A.通气血流比例失衡B.肺泡通气量下降C.弥散功能障碍D.肺内分流答案：D标准解析ARDS患者出现低氧血症的原因主要为肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，引起肺间质和肺泡水肿，透明膜形成；肺表面活性物质减少，导致肺萎陷、不张。肺水肿和透明膜形成使呼吸膜增厚，影响气体交换，导致弥散功能障碍；肺萎陷和不张导致流经该区域的血液不能进行有效的气体交换，出现肺内分流。其中肺萎陷和不张导致的肺内分流（D对）为主要机制。通气/血流比例失调（A错）和弥散功能障碍（C错）均可引起低氧血症，但不是引起ARDS顽固性低氧血症最主要的机制。肺泡通气量下降（B错）引起低氧血症和CO₂潴留。内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:女性，42岁，因“急性重症胰腺炎”入院。2天来经保守治疗，发热及腹痛略好转，但逐渐出现呼吸困难，予面罩吸氧（氧流量6升/分）后血气分析显示：pH7.52，PaO₂63mmHg，PaCO₂24mmHg。查体：体温38.5℃，呼吸30次/分，血压130/80mmHg，双肺呼吸音清晰，心率105次/分，律整，A₂＞P₂，中上腹压痛（+），肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。胸片示双肺外带少许渗出性病变。针对该患者呼吸困难的原因，应首选的治疗措施是A.加强抗厌氧菌治疗B.皮下注射低分子肝素C.无创通气D.控制入量，防治心衰发生答案：C标准解析患者呼吸困难是由于并发了ARDS，给予面罩吸氧，缺氧状态无法纠正。应给予机械通气改善呼吸功能。机械通气是ARDS最重要的支持治疗措施，可改善气体交换，纠正低氧血症，满足机体氧合需要，因此首选的治疗措施为无创通气（C对）；抗感染治疗（加强抗厌氧菌治疗）（A错）适用于ARDS合并感染，单纯ARDS引起的呼吸困难，加强抗厌氧菌治疗无效；皮下注射低分子肝素（B错）能抗凝血，一般在合并DIC时使用，单纯ARDS时使用会加重肺泡出血，加重呼吸困难；控制入量、防止心衰的发生（D错）可以减轻肺水肿，缓解呼吸困难，但不是首选的治疗措施。内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:男性，55岁。因“发热6天，呼吸困难2天”入院。查体：T38.3℃，R37次/min，BP98/62mmHg，HR105次/min，SpO₂93%，双肺底部可闻及湿性啰音，矛盾呼吸。胸片示双肺浸润阴影。文丘里面罩吸氧分数FiO₂0.5，动脉血气示PaO₂75mmHg。诊断急性呼吸窘迫综合征。对于该患者，目前最合适的呼吸支持方法是什么A.普通面罩B.继续文丘里面罩吸氧C.非重复呼吸的储氧面罩D.无创正压通气E.有创正压通气答案：E标准解析该急性呼吸窘迫综合征病人文丘里面罩吸氧分数FiO₂0.5，动脉血气示PaO₂75mmHg。PaO₂/FiO₂为150，诊断为中度ARDS（中度ARDS：100mmHg﹤PaO₂/FiO₂≤200mmHg）。继续文丘里面罩吸氧（B错）不能缓解病情。轻度ARDS病人可试用无创正压通气（D错）和面罩吸氧，此患者病情严重，目前最佳的呼吸支持方式是尽快气管插管行有创正压通气（E对），维待充分的通气和氧合，以支持脏器功能。内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:急性呼吸窘迫综合症患者接受气管插管、机械通气治疗时，为改善氧合，最主要的措施是A.延长呼吸比B.增加呼气末正压通气水平C.增加压力控制通气的预设压力水平D.增加吸氧浓度E.增加潮气量答案：B标准解析ARDS主要病理特征是透明膜形成，导致弥散功能障碍，患者出现顽固的低氧血症，因此需采取呼气末正压通气（PEEP）（B对）来提高肺泡内气体交换。延长呼吸比（A错）、增加潮气量（E错）、增加吸氧浓度（D错）可提高PaO₂，但是多数患者需使用机械通气。增加压力控制通气的预设压力水平（C错）可以增加肺泡气体交换量，但仍需要呼气末正压通气来减少肺透明膜的形成。内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:男，30岁。溺水后发生急性呼吸窘迫综合征。给予气管插管、机械通气，潮气量400ml，呼吸频率20次/分，吸呼比1：1.5，PEEP5cmH₂O，吸氧浓度为60%，PaO₂仍低于50mmHg时，应首先调整的呼吸机参数是A.增加PEEP水平B.增加潮气量C.增加呼吸频率D.增加吸氧浓度E.反比呼吸答案：A标准解析患者溺水后发生急性呼吸窘迫综合征，给予气管插管、机械通气后，PaO₂仍低于50mmHg时，应首先调整的呼吸机参数是增加PEEP水平（A对）。ARDS机械通气采用小潮气量（B错），防止肺泡过度扩张。内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:ARDS患者肺部的病理生理学改变特点有哪些A.呈弥漫性病变B.顺应性降低C.死腔量增加D.功能残气量明显下降E.重力依赖区病变重于非重力依赖区答案：ABCDE标准解析ARDS（急性呼吸窘迫综合征）病理过程可分为三个阶段：渗出期、增生期和纤维化期，三个阶段常重叠存在。在渗出期，呈弥漫性病变（A对），主要表现为肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，Ⅰ型肺泡上皮细胞受损坏死，肺间质和肺泡腔内有富含蛋白质的水肿液及炎症细胞浸润，肺微血管充血、出血、微血栓形成。经过约72小时后，由凝结的血浆蛋白、细胞碎片、纤维素及残余的肺表面活性物质混合形成透明膜，伴灶性或大面积肺泡萎陷。由于肺泡膜通透性增加与肺表面活性物质减少，引起肺间质和肺泡水肿以及小气道陷闭和肺泡萎陷不张。通过CT观察发现，ARDS肺形态改变具有两个特点，一是肺水肿和肺不张在肺内“不均一”分布，重力依赖区病变重于非重力依赖区（E对），在重力依赖区（仰卧位时靠近背部的肺区）以肺水肿和肺不张为主，通气功能极差，而在非重力依赖区（仰卧位时靠近前胸壁的肺区）的肺泡通气功能基本正常；二是由于肺水肿和肺泡萎陷，功能残气量明显下降（D对），因而称ARDS病人的肺为“婴儿肺”或“小肺”。上述病理和肺形态改变可引起肺顺应性降低（B对）、肺内分流增加，造成顽固性低氧血症和呼吸窘迫。另外，由于微血管闭塞、功能残气量减少导致的肺血管阻力增加会导致肺动脉高压及死腔量增加（C对），严重者可出现急性肺心病及高碳酸血症。增生期通常为ARDS发病后2～3周，部分病人肺损伤进一步发展，出现早期纤维化，典型组织学改变是炎性渗出液和肺透明膜吸收消散而修复，亦可见肺泡渗出并机化形成，其中淋巴细胞增多取代中性粒细胞。此外，作为修复过程的一部分，Ⅱ型肺泡上皮细胞沿肺泡基底膜增殖，合成分泌新的肺表面活性物质，并可分化为Ⅰ型肺泡上皮细胞。在纤维化期，尽管多数ARDS病人发病3～4周后，肺功能得以恢复，仍有部分病人将进入纤维化期，可能需要长期机械通气和（或）氧疗。组织学上，早期的肺泡炎性渗出水肿转化为肺间质纤维化。内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:急性呼吸窘迫综合征机械通气的治疗原则A.保持尽量大的潮气量，维持PaCO₂在正常范围内B.给予一定量的PEEP，使萎陷的肺泡开放C.初始上机给予高水平的PEEP，保证PaO₂尽快达到60mmHg以上D.吸气平台压控制在30～35cmH₂O以下，防止肺泡过度扩张答案：BD标准解析急性呼吸窘迫综合征的肺部病变具有“不均一性”和“小肺”的特点，故其进行机械通气的关键在于，复张萎陷的肺泡并使其维持开放状态，以增加肺容积和改善氧合，同时避免肺泡过度扩张和反复开闭造成的损伤，其治疗原则推荐保护性通气策略，及合适水平的PEEP和小潮气量（A错）。适当水平的PEEP可使萎陷的肺泡扩张（B对），措施主要包括从低水平开始，从5cmH₂O逐渐增加至合适水平（C错），争取维持PaO₂＞60mmHg而FiO₂＜0.6。小潮气量（即4～8ml/kg）旨在将吸气平台压控制在30cmH₂O以下，防止肺泡过度扩张（D对），同时为保证小潮气量，可允许一定程度的CO₂潴留和呼吸性酸中毒（pH7.25～7.30）内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:男性，40岁，肥胖。因饮酒后突发左上腹部疼痛，入院查血、尿淀粉酶升高，B超示胰腺弥漫性增大，周边积液，诊断为急性坏死性胰腺炎。治疗两天后突然出现呼吸困难，不伴发热、咳嗽、咳痰，查体：患者烦躁不安，大汗，呼吸频率38次/分，口唇发绀，双肺闻及少量湿啰音，面罩吸氧无改善，呼吸困难进行加重。血气分析示PaO₂5.33kPa（40mmHg），PaCO₂4.0kPa（30mmHg）。胸片示双肺纹理增重，模糊。此患者最可能并发A.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）B.肺部感染C.支气管哮喘D.张力性气胸E.Ⅱ型呼吸衰竭答案：A标准解析内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:ARDS患者A.限制性通气功能障碍B.弥散功能降低C.二者均可有D.二者均可无答案：C标准解析ARDS的主要病理特征是炎症导致的肺微血管通透性增高，肺泡腔渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜形成使呼吸膜增厚，影响气体交换，导致弥散功能降低（B对），病变进一步发展导致肺间质纤维化，出现肺容积减少、肺顺应性降低等限制性通气功能障碍（A对）的表现。本题AB均对，正确答案为C。内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:急性呼吸窘迫综合征中出现肺水肿的主要机制是A.肺微血管内静水压升高B.肺血管收缩致肺动脉压升高C.肺淋巴回流障碍D.血浆渗透压降低E.肺泡-毛细血管膜损伤致通透性升高答案：E标准解析急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指由各种肺内和肺外致病因素所导致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭。主要病理特征是炎症反应导致的肺泡-毛细血管膜损伤致通透性升高（E对），肺泡腔渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜形成。内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:男，34岁。四肢广泛挤压伤后3小时急诊入院。查体：血压85/65mmHg，呼吸急促，口唇发绀，双肺可闻及湿啰音，心率140次/分。血气分析（未吸氧）：PaO₂

50mmHg，PaCO₂30mmHg，除扩容治疗外，此时应首选的治疗措施为A.应用糖皮质激素B.持续高浓度吸氧C.持续低浓度吸氧D.静脉应用抗生素E.机械通气答案：E标准解析患者为青年男性，有四肢广泛挤压伤史（大面积创伤，是急性呼吸窘迫综合征的常见危险因素），现出现呼吸急促，口唇发绀，双肺可闻及湿啰音，心率增快（急性呼吸窘迫综合征常见表现及体征），血气分析（未吸氧）：PaO₂50mmHg（正常为＞60mmHg），PaCO₂30mmHg（正常为35～45mmHg）（符合ARDS的典型改变为PaO₂降低，PaCO₂降低），综合患者病史、症状、体征及辅助检查，考虑诊断为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），此时除扩容治疗外，应及早进行机械通气（E对），维持充分的通气和氧合，以支持脏器功能。应用糖皮质激素（A错）在ARDS的治疗中治疗价值尚不确定。持续高浓度吸氧（B错）可提高PaO₂，但是多数患者需使用机械通气。持续低浓度吸氧（C错）适用于伴明显CO₂潴留的低氧血症。静脉应用抗生素（D错）在ARDS中的治疗价值尚不确定。内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:女性，21岁学生，不慎溺水后2小时出现呼吸困难急诊入院。查体：BP90/60mmHg，R40次/分，P120次/分。烦躁不安，唇发绀，双肺可闻及湿啰音，胸片示双肺呈大片状浸润阴影。1问:为明确诊断，该患者首选的检查是A.心电图B.脑部CTC.血气分析D.超声心动图E.心肌损伤标志物答案：C标准解析内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:女性，21岁学生，不慎溺水后2小时出现呼吸困难急诊入院。查体：BP90/60mmHg，R40次/分，P120次/分。烦躁不安，唇发绀，双肺可闻及湿啰音，胸片示双肺呈大片状浸润阴影。1问:假设诊断成立，在治疗中应及早使用的是A.高浓度鼻导管吸氧B.增加输液量C.面罩吸氧D.输胶体液E.PEEP答案：E标准解析内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:男，50岁。急性胰腺炎胆囊造瘘，胰腺引流术后，禁食，胃肠减压，输液及积极抗感染治疗，吸入高浓度纯氧。动脉血气分析：pH7.48，PaO₂53mmHg，PaCO₂34mmHg。胸片显示双肺广泛大片状阴影，心电图示窦性心动过速。该病人最有可能的诊断是A.肺梗死B.急性心力衰竭C.急性呼吸窘迫综合征D.术后肺不张E.败血症答案：C标准解析患者为中老年男性，有胰腺炎的病史（是急性呼吸窘迫综合征的常见危险因素），现吸入高浓度纯氧，动脉血气分析：pH7.48，PaO₂53mmHg（正常为＞60mmHg），PaCO₂34mmHg（正常为35-45mmHg）（符合急性呼吸窘迫综合征血气分析的典型改变：PaO₂降低，PaCO₂降低，PH升高），胸片显示双肺广泛大片状阴影，根据其临床表现和辅助检查，考虑诊断急性呼吸窘迫综合征（C对）。肺梗死（P100）（A错）为肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，其临床表现为呼吸困难、胸痛及咯血，X线胸片可显示：肺动脉阻塞征、肺动脉高压征及右心扩大征、肺组织继发改变，与患者临床表现以及X线表现不符，故不作为首选诊断。急性心力衰竭（P174-P175）（B错）表现为突发严重呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰，胸部X线片显示：肺水肿时可看到蝶形肺门，严重肺水肿时，为弥漫满肺的大片阴影，与本例患者不相符，且急性胰腺炎一般不会诱发急性心力衰竭。术后肺不张（D错）多见于胸部手术后，表现为胸闷，胸痛，呼吸困难等，胸部X线片可看到不张的肺组织透亮度降低，均匀性密度增高，与本患者症状不符。败血症（E错）会出现高热寒战，有神志改变，心肌炎，感染性休克，弥散性血管内凝血（DIC）等，均和本例患者不符。内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:急性呼吸窘迫综合征最重要的临床特征是A.双肺渗出性病变B.呼吸困难和体位无关C.呼吸频率显著增加D.顽固性低氧血症E.混合型呼吸困难答案：D标准解析急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的肺形态改变有两个特点，一是肺水肿和肺不张在肺内呈不均一分布，二是肺水肿和肺泡萎陷，使功能残气量和有效参与气体交换的肺泡数量减少，这些可引起严重通气/血流比例失调、肺内分流和弥散障碍，造成顽固性低氧血症，且不能被普通的吸氧方法所纠正，故最重要的临床特征是顽固性低氧血症（D对）。双肺渗出性病变（A错）、呼吸困难和体位无关（B错）、呼吸频率显著增加（C错）、混合型呼吸困难（E错）均无特异性，普通肺炎即可有这些症状。内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:ARDS时出现肺泡Ⅱ型细胞损伤，表面活性物质减少，可引起的病理改变是A.肺不张、肺泡萎陷B.肺水肿C.肺内含铁血黄素沉着D.肺小叶间隔增宽答案：A标准解析肺表面活性物质的主要作用是降低肺泡液-气界面的表面张力，减小肺泡的回缩力，降低吸气阻力，维持肺泡稳定性，防止肺水肿。ARDS时，出现肺泡Ⅱ型细胞损伤，肺泡表面活性物质减少，肺泡回缩力增加，导致肺不张、肺泡萎陷（A对）；肺泡表面活性物质减少，也可导致肺水肿（B错），但其为肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞受损所致，不为最佳选项；肺小叶间隔增宽（D错）为肺水肿的继发性改变；肺内含铁血黄素沉着（C错）为慢性肺淤血的特征性表现。内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:以下哪项不是ARDS的病理和病理生理改变A.肺间质水肿B.肺表面活性物质增加C.通气/血流比例失调D.弥散障碍E.低氧血症答案：B标准解析ARDS（急性呼吸窘迫综合征）由于肺泡膜通透性增加与肺表面活性物质减少（B错，为本题正确答案），引起肺间质水肿（A对）和肺泡水肿以及小气道陷闭和肺泡萎陷不张，引起病变部位的肺泡通气不足，通气/血流比例变小，部分未经氧合或未经充分氧合的静脉血（肺动脉血）通过肺泡的毛细血管或短路流入动脉血（肺静脉）中，导致通气/血流比例失调（C对）。ARDS肺泡表面的透明膜由凝结的血浆蛋白、细胞碎片、纤维素及残余的肺表面活性物质混合形成，肺泡膜的弥散面积、厚度和通透性均发生改变，出现弥散障碍（D对）。其病理和肺形态改变可引起肺顺应性降低、肺内分流增加，造成低氧血症（E对）和呼吸窘迫。内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:急性呼吸窘迫综合征所致顽固性低氧血症的主要机制是A.限制性通气功能障碍B.弥散功能障碍C.通气/血流比例失衡D.分流率增加E.呼吸功能增加答案：D标准解析急性呼吸窘迫综合征，指由各种肺内和肺外致病因素所导致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭，该病病理过程可分为三个阶段：渗出期、增生期和纤维化期。分流率增加（D对）为其所致顽固性低氧血症的主要机制，由于渗出期肺泡膜通透性增加与肺表面活性物质减少，引起肺间质和肺泡水肿以及小气道陷闭和肺泡萎陷不张，引起肺顺应性降低肺内分流率增加，造成顽固性低氧血症和呼吸窘迫。限制性通气功能障碍（A错）多出现于肺部无病变而胸廓活动度受限的疾病，例如：肺间质纤维化、胸廓畸形、胸腔积液、胸膜增厚或肺切除术后；氧弥散功能失调（B错），指O2、CO2等气体通过肺泡膜进行交换的物理弥散过程发生障碍，常为I型呼吸衰竭的主要机制；肺泡通气/血流比例失调（C错）有两种主要形式，①部分肺泡通气不足：肺部病变如肺泡萎陷、肺炎、肺不张、肺水肿等引起病变部位的肺泡通气不足，通气/血流比例变小；②部分肺泡血流不足：肺血管病变如肺栓塞引起栓塞部位血流减少，通气/血流比例增大。呼吸功能增加（E错）：发热、寒战、呼吸困难和抽搐均增加氧耗量，氧耗量增加导致肺泡氧分压下降时，正常人可通过增加通气量来防止缺氧的发生。内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:成人急性呼吸窘迫综合征最常见的呼吸特点是A.呼吸浅慢B.呼吸浅快C.呼吸深慢D.呼吸不规则E.呼吸深快答案：E标准解析成人急性呼吸综合征即急性呼吸窘迫综合征（ARDS），ARDS其呼吸困难的特点是呼吸深快、费力（E对），病人常感到胸廓紧束、严重憋气，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧疗法改善，亦不能用其他原发心肺疾病（如气胸、肺气肿、肺不张、肺炎、心力衰竭）解释。呼吸浅慢一般见于吗啡、巴比妥类药物和有机磷杀虫药中毒（A错）。呼吸浅快一般见于精神性呼吸困难，临床上一般见于焦虑症、癔症病人（B错）。呼吸深慢一般见于神经源性呼吸困难，临床上一般见于重症颅脑疾病（C错）。呼吸不规则一般见于中枢神经系统疾病，常见如脑炎、脑膜炎等（D错）。内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:男，40岁。1小时前游泳时溺水送来急诊。查体：P120次/分，R34次/分，BP90/60mmHg，神志尚清，烦躁不安，口唇发绀，双肺可闻及广泛湿性啰音，动脉血气分析（FiO₂=50%）；pH7.52，PaCO₂30mmHg，PaO₂60mmHg。1问:该患者出现严重呼吸衰竭最主要的原因是A.肺泡通气量下降B.弥散功能障碍C.呼吸中枢活动减弱D.肺内分流显著增加E.通气/血流比例失调答案：D标准解析患者中年男性，溺水送来急诊。查体：P120次/分（正常值60～100次/分），R34次/分（正常12～20次/分），BP90/60mmHg（正常值90～120/60～90mmHg），神志尚清，烦躁不安，口唇发绀（缺氧表现），双肺可闻及广泛湿性啰音，动脉血气分析（FiO₂=50%）；pH7.52，PaCO₂30mmHg（正常值35～45mmHg），PaO₂60mmHg（正常值80~100mmHg）。PaO₂/FiO₂正常值为400-500mmHg，≤300mmHg是诊断ARDS的必要条件。该患者PaO₂/FiO₂=120mmHg，可诊断为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。其病理和肺形态改变可引起肺顺应性降低、肺内分流增加（D对），造成顽固性低氧血症和呼吸窘迫。虽然ARDS也可引起肺泡弥散功能障碍、通气／血流比例失调，但不是导致ARDS的最重要原因（BE错）。肺泡通气量下降是Ⅱ型呼吸衰竭的主要原因（A错），该患者PaCO₂30mmHg，PaO₂60mmHg为Ⅰ型呼吸衰竭。ARDS早期，呼吸中枢活动加强，可导致呼吸加深加快（C错）。内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:男，51岁，重症肺炎患者，入院后次日病情加重，突发持续性呼吸急促，发绀，伴烦躁，呼吸频率38次/分，心率108次/分，律齐，两肺可闻及湿啰音。血气分析：pH7.34，PaO₂50mmHg，PaCO₂30mmHg。胸片示两中下肺纹理增多模糊，斑片状阴影，心胸比例正常。1问:为缓解病人的呼吸困难，最好采用A.2通气B.持续气道正压通气（CPAP）C.呼气末正压通气（PEEP）D.高浓度吸氧E.双气道正压通气（Bi-PAP）答案：C标准解析内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:男，51岁，重症肺炎患者，入院后次日病情加重，突发持续性呼吸急促，发绀，伴烦躁，呼吸频率38次/分，心率108次/分，律齐，两肺可闻及湿啰音。血气分析：pH7.34，PaO₂50mmHg，PaCO₂30mmHg。胸片示两中下肺纹理增多模糊，斑片状阴影，心胸比例正常。1问:对输液的要求是A.入量＞出量（＞500ml）B.入量＞出量（＞600ml～1000ml）C.入量=出量D.入量＜出量（＜500ml～1000ml）E.不限制胶体溶液答案：D标准解析内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:下列选项中，符合ARDS诊断标准的是A.PaO₂/FiO₂≤200mmHg，PCWP≤18mmHgB.PaO₂/FiO₂≤300mmHg，PCWP≤18mmHgC.PaO₂/FiO₂≤200mmHg，PCWP≥18mmHgD.PaO₂/FiO₂≤300mmHg，PCWP≥18mmHg答案：B标准解析急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指短时间内由于各种肺内外致病因素（严重感染、创伤、休克等）导致的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的急性的、进行性临床综合征（缺氧性急性呼吸衰竭），在较早阶段（1994年美欧共识会议），为了强调ARDS是一动态发病过程，提出了急性肺损伤（ALI）的概念，ALI代表早期和病情相对较轻的阶段，ARDS代表后期病情较为严重的阶段，但目前（2012年ARDS柏林定义）已经取消了ALI的命名，即原ALI相当于现在的轻症ARDS。根据ARDS（ALI）的命名和定义的发展情况，结合十版教材和14版实用内科学相关数据，ARDS的诊断标准中血气指标为PaO₂/FiO₂≤300mmHg，PCWP≤18mmHg（B对）。原参考答案选择A的数据来源为旧版教材（七版内科学P153中提到ARDS诊断标准包括PaO₂/FiO₂≤200mmHg，PCWP≤18mmHg）。需注意PCWP（肺毛细血管分压）和PAWP（肺动脉楔压）在临床上两者意义一般相同。内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:对鉴别急性呼吸窘迫综合征（ARDS）与心源性肺水肿最有价值的检查是A.肺功能B.超声心动图C.动脉血气分析D.胸部X线片E.Swan-Ganz导管答案：B标准解析急性呼吸窘迫综合征（ARDS）与心源性肺水肿最有价值的检查是超声心动图（B对）。超声心动图有助于鉴别心源性肺水肿和指导治疗，且具有无创、无辐射、可重复等优点。如条件允许，在诊断ARDS时应常规进行心脏超声检查。肺功能（A错）主要对某些早期肺部疾病的早期诊断具有重要价值。动脉血气分析（C错）是判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度的可靠指标。胸部X线（D错）对于明确肺部病变部位、性质以及有关气管、支气管通畅程度有重要价值。Swan-Ganz导管（E错）测定肺动脉楔压（PAWP）＞18mmHg可以很好地提示急性左心衰和心源性肺水肿，但需要关注心源性肺水肿和ARDS有合并存在的可能性，因此目前认为PAWP＞18mmHg并非ARDS的排除标准，如果呼吸衰竭的临床表现不能完全用左心衰竭解释时，仍应考虑ARDS的诊断。另Swan-Ganz导管置入损伤大，并发症较多，已不作为鉴别心源性肺水肿的常规检查手段。内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:对成人呼吸窘迫综合征的治疗采用A.高压氧疗B.持续低流量给氧C.无控制性给氧D.鼻导管持续高浓度给氧E.呼气末正压给氧答案：E标准解析成人呼吸窘迫综合征首选的措施是呼气末正压给氧（E对）。PEEP（呼气末正压通气）可使萎陷的小气道和肺泡开放，防止肺泡随呼吸周期反复开闭，使呼气末肺容量增加，并可以减轻肺损伤和肺泡水肿。呼气末正压给氧可以在此基础上缓解顽固性低氧血症；持续低流量给氧（十版内科学P30）（B错）主要用于慢性阻塞性肺疾病；无控制性给氧（C错）用于中、重度肺炎；高压给氧（A错）可用于气性坏疽、Buerger病（闭塞性血栓性脉管炎）、急性呼衰等；鼻导管持续高浓度给氧（D错）主要用于新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS），早产儿呼吸暂停，预防拔管失败的支持治疗，是一种新型的无创呼吸支持模式。内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:女性，39岁，既往体健，外伤致多处骨折，3天后发生呼吸困难，呼吸频率40次/分，脉搏130次/分，BP140/80mmHg。血气分析pH7.28，PaCO₂34mmHg，PaO₂40mmHg，HCO₃⁻16mmol/L，最可能的诊断为A.急性左心衰B.ARDSC.张力性气胸D.急性喉头水肿E.支气管哮喘答案：B标准解析内科学第二篇第十四章急性呼吸窘迫综合征1:女性，42岁，因“急性重症胰腺炎”入院。2天来经保守治疗，发热及腹痛略好转，但逐渐出现呼吸困难，予面罩吸氧（氧流量6升/分）后血气分析显示：pH7.52，PaO₂63mmHg，PaCO₂24mmHg。查体：体温38.5℃，呼吸30次/分，血压130/80mmHg，双肺呼吸音清晰，心率105次/分，律整，A₂＞P₂，中上腹压痛（+），肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。胸片示双肺外带少许渗出性病变。该患者出现呼吸困难最可能的原因是A.ARDSB.吸入性肺炎C.心力衰竭D.肺栓塞答案：A标准解析患者急性重症胰腺炎保守治疗2天（72小时内）出现呼吸困难（胰腺炎为ARDS的常见危险因素），面罩吸氧后血气结果为pH7.52，PaO₂63mmHg，PaCO₂24mmHg（pH正常值为7.35～7.45，PaO₂正常值为95～100mmHg，PaCO₂正常值为35～45mmHg），仍然处于低氧血症，呼吸性碱中毒状态，通常吸氧疗法不能改善（ARDS血气特点）。临床上PaO₂/FiO₂≤300mmHg（PaO₂/FiO₂正常值为400～500mmHg）是诊断ARDS的必要条件，本例吸入氧气浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）=21+4×6=45%，PaO₂/FiO₂=63/0.45=140mmHg，且胸片示双肺外带渗出性病变（ARDS的影像学表现），符合ARDS诊断，因此该患者出现呼吸困难最可能