正畸风险协议书

正畸风险协议书甲方：[正畸医疗机构名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[详细地址]联系电话：[电话号码]法定代表人：[负责人姓名]乙方：[患者姓名]性别：[性别]身份证号码：[身份证号]地址：[常住地址]联系电话：[电话号码]鉴于乙方拟在甲方接受正畸治疗服务，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方充分协商，达成如下协议：一、服务内容及标的物描述1.甲方为乙方提供正畸治疗服务，具体包括但不限于口腔检查、诊断、制定个性化正畸治疗方案、安装矫治器、定期复诊调整矫治器等一系列旨在矫正乙方牙齿排列不齐问题的专业医疗服务。2.乙方正畸治疗预期达到的效果为改善牙齿咬合关系，使牙齿排列整齐美观，提升口腔功能及面部美观度。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方如实提供与正畸治疗相关的个人健康信息，包括但不限于既往病史、过敏史等。根据乙方的口腔状况和正畸治疗需求，制定合理的治疗方案，并有权根据治疗过程中的实际情况进行必要的调整。按照国家相关法律法规及医疗行业规范收取正畸治疗费用。2.义务按照约定为乙方提供专业、规范、安全的正畸治疗服务，确保治疗过程符合医疗质量标准和操作规范。治疗前向乙方详细说明正畸治疗的流程、方法、预期效果、可能出现的风险及注意事项，并取得乙方书面确认。安排具备相应资质和经验的医护人员为乙方进行治疗，治疗过程中密切关注乙方的身体状况，及时处理出现的问题。妥善保管乙方的病历资料等相关信息，保证信息的安全性和保密性。（二）乙方权利义务1.权利有权了解正畸治疗的详细方案、预期效果、风险等信息，并对治疗过程进行监督。在治疗过程中，如对治疗方案、医护人员服务等有任何疑问或不满意，有权向甲方提出咨询或异议。按照约定的方式和时间接受正畸治疗服务。2.义务如实向甲方提供与正畸治疗相关的个人健康信息，不得隐瞒或虚报重要情况。按照甲方制定的治疗方案积极配合治疗，按时复诊，遵守医嘱，包括但不限于正确佩戴矫治器、保持口腔卫生、避免食用影响矫治效果的食物等。按照约定及时足额支付正畸治疗费用。三、治疗风险及告知1.尽管甲方将尽最大努力确保正畸治疗的安全和有效性，但正畸治疗仍存在一定风险，包括但不限于以下方面：牙齿松动：在正畸治疗过程中，牙齿可能会出现一定程度的松动，这是牙齿移动过程中的正常生理反应，但过度松动或松动时间过长可能影响治疗效果或导致其他问题。牙髓反应：矫治力可能引起牙髓组织的轻度炎症反应，表现为牙齿酸胀、疼痛等，一般在治疗过程中或治疗结束后短期内可自行恢复，但少数情况下可能导致牙髓坏死等严重后果。牙根吸收部分患者在正畸治疗后可能出现牙根吸收现象，牙根吸收程度因人而异，严重的牙根吸收可能影响牙齿的稳定性和长期健康。口腔黏膜损伤：佩戴矫治器过程中可能会对口腔黏膜造成摩擦、溃疡等损伤，引起疼痛不适，影响进食和口腔卫生维护。治疗效果未达预期：由于个体差异等原因，正畸治疗后的实际效果可能与预期不完全一致，无法达到理想的牙齿排列和咬合改善效果。2.甲方在治疗前已向乙方详细说明上述风险及其他可能出现的风险，并提供了书面的风险告知书，乙方已充分理解并接受相关风险。乙方承诺在签署本协议前，已就正畸治疗的风险及相关事宜向甲方进行了充分咨询，并对可能出现的风险有了足够的认识和心理准备。四、费用及支付方式1.乙方应向甲方支付正畸治疗费用共计人民币[X]元。该费用包括但不限于检查费、治疗费、矫治器费用、复诊费等与正畸治疗相关的所有费用。根据《中华人民共和国民法典》第五百零九条规定，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚信原则根据合同的性质目的和交易习惯履行通知协助保密等义务。2.支付方式：乙方应在签署本协议之日起[X]日内支付正畸治疗费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元；剩余费用在正畸治疗过程中按照甲方的收费通知按时支付。3.如乙方未按照约定的时间和金额支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停正畸治疗服务，直至乙方支付全部费用及违约金后恢复服务。因乙方欠费导致治疗延误或影响治疗效果的，责任由乙方自行承担。五、保密条款1.双方应对在正畸治疗过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用该等信息。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定为乙方提供正畸治疗服务，或提供的服务不符合医疗质量标准和操作规范，导致乙方人身损害或治疗效果未达预期的，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于退还已收取的治疗费用、赔偿乙方因此遭受的直接经济损失、按照相关法律法规支付精神损害抚慰金等。2.若乙方未按照本协议约定配合治疗，或未按时支付治疗费用，导致正畸治疗延误、中断或效果不佳的，乙方应自行承担相应后果，甲方不承担任何责任。乙方仍需按照本协议约定支付全部治疗费用，并赔偿甲方因此遭受的损失。3.任何一方违反本协议的保密条款，应向对方支付违约金人民币[X]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。如违约行为给对方造成的损失超过违约金金额的，违约方还应继续赔偿对方超出部分的损失。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各